А р и т м и и

Лекция №12

Тема: Аритмии. Недостаточность кровообращения.

План

1. Аритмии:

· определение

· классификация

· синусовая аритмия, екстрасистолия, блокады сердца (синоаурикулярная, атриовентрикулярная), пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмія: клиника, діагностика, неотложная помощь

1. Недостаточность кровообращения:

· определение, классификация

· острая сосудистая (обморок, колапс, шок): причины, клиника, неотложная помощь

· острая сердечная (лево- и правожелудочковая): причины, клиника, неотложная помощь

· хроническая недостаточность кровообращения: классификация, причины, клиника, неотложная помощь

А Р И Т М И И

Определение. Это нарушение правильности сердечного ритма, выраженное в изменении частоты, силы сердечных сокращений или времени проведения импульса.

Эти состояния могут быть преходящими или постоянными, возникают, в основном, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушением важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Причины возникновения аритмий:

• Поражения сердца: ишемическая болезнь сердца (включая постинфарктные аритмии), пороки сердца, кардиомиопатии, врожденные дефекты сердца, травмы сердца, некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).
• Внесердечные:

ü вредные привычки (курение, наркомания (особенно кокаиновая), злоупотребление алкоголем, кофе и кофеин-содержащих продуктов (включая шоколад);

ü нарушение ритма жизни: стрессы, недостаточная продолжительность сна;

ü прием некоторых лекарственных препаратов: традиционные средства при простуде, снижающие массу тела, некоторые фитопрепараты, обладающие стимулирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему (женьшень, хвойник и др.);

ü заболевания других органов и систем организма (эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др.);

ü электролитные нарушения (изменение соотношения уровня калия, натрия, кальция, магния во внутри- и внеклеточном пространстве): длительный прием мочегонных препаратов, потеря электролитов через ЖКТ (длительная диарея, рвота), заболевания, характеризующиеся нарушением всасывания электролитов.

Типичные жалобы пациентов с нарушениями ритма:

• сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары);
• периодическое выпадение очередного сокращения;
• перебои в сердечной деятельности;
• головокружение или обморок, в результате недостаточного поступления в головной мозг крови;
• боли в области сердца (часто по типу стенокардитических);
• одышка.

Классификация аритмий:

Согласно классификации В.Л. Дощицына (1993) учитываются основные механизмы развития аритмий:

1. Аритмии, связанные с нарушением образования импульса:
• Синусовая тахикардия;
• Синусовая брадикардия;
• Синусовая аритмия;
• Экстрасистолии;
• Пароксизмальная тахикардия;
• Непароксизмальня тахикардия;
• Трепетание предсердий;
• Мерцание предсердий;
• Трепетание и мерцание предсердий.
2. Нарушение проводимости – блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые).
3. Комбинированные аритмии.

Синусовая тахикардия (частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту) – регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Она может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выработку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня АД, миокардиты и сердечную недостаточность.

Синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту) – регулярное урежение частоты сердечных сокращений в результате понижения возбудимости синусового узла. Она может наблюдаться у здоровых, но хорошо тренированных людей, под влиянием холода или может быть признаком развития патологического состояния (например, гипотиреоза – снижения функции щитовидной железы, повышения внутричерепного давления, некоторых инфекционных заболеваний (брюшной тиф), общей астенизации при длительном голодании). Невыраженная брадикардия никак не отражается на самочувствии пациентов, тогда как при снижении частоты сокращений менее 40 ударов в минуту наблюдается головокружение и потеря сознания.

Экстрасистолия – внеочередное сердечное сокращение (рис.4). Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать как у здоровых людей (например, при злоупотреблении кофе, крепким чаем, курением), так и на фоне различных заболеваний. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком. ЭКГ – при предсердной экстрасистолии появляется преждевременно зубец Р и за ним неизмененный комплекс QRST, при желудочковой – изменен и расширен комплекс QRST.

Пароксизмальные тахикардии (рис.5) – внезапные учащения сердечного ритма (от 150-160 ударов в минуту и более) с внезапным началом и окончанием. Их делят на:

• наджелудочковые;
• желудочковые.

При пароксизмальной тахикардии сердце функционирует не под влиянием импульсов из синусового узла, а из очагов возбуждения, находящихся в предсердии, предсердно-желудочковом узле (наджелудочковая форма) или желудочках (желудочковая форма). Достоверное разграничение этих форм возможно лишь на ЭКГ.

Клиническая картина: больной жалуется на приступ сильного сердцебиения, который обычно запускается экстрасистолой, что ощущается больным как внезапный толчок или удар в грудь, после чего сильное сердцебиение. При аускультации ритм сердца напоминает тикание часов – «маятникообразный ритм».

При наджелудочковой форме на ЭКГ частота сердечных сокращений 140-220 ударов в минуту, нормальные комплексы QRS, отсутствует зубец Р или присутствует перед или после каждого комплекса QRS. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ регистрируется расширенный комплекс QRS более 0, 12 сек., иногда отмечается автономный зубец Т.

Мерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла отмечается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий. К желудочкам проводятся не все импульсы, вызывая их аритмичные сокращения.

ЭКГ – зубец Р отсутствует, а вместо него непрерывно следуют друг за другом волны разной величины и продолжительности. Желудочковые комплексы расположены хаотично, интервалы R-R различные. Форма желудочковых комплексов сохранена.

Блокады связаны с нарушением функции проводимости. Причиной являются воспалительные и дистрофические изменения миокарда, нарушающие прохождение импульса по проводящей системе.

В зависимости от места задержки волны возбуждения различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную блокаду, блокаду ножек пучка Гиса. Наиболее грозным нарушением является полная AV – блокада:

• AV-блокада I степени – удлиняется интервал RQ более 0, 20 сек.
• AV-блокада II степени – некоторые импульсы не проходят и на ЭКГ выпадают отдельные желудочковые комплексы.
• AV-блокада III степени (полная) – полностью нарушено прохождение импульса из предсердий в желудочки. Вследствие этого возникает два ритма – предсердия и желудочки сокращаются самостоятельно, независимо друг от друга.

Клинически это проявляется жалобами на слабость, головокружение, одышку, кратковременную потерю сознания. Пульс урежается до 40-50 ударов в 1 минуту.

При полной блокаде появляется синдром Адамса-Стокса-Морганьи. Приступ начинается внезапно, без предвестников. Появляется головокружение, беспокойство, больной бледнеет и теряет сознание. Вскоре нарастает синюшность, появляются клонические, а затем тонические судороги. Возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс исчезает, сердечные тоны не прослушиваются, АД не определяется. Дыхание шумное, шейные вены набухшие, не пульсируют. Постепенно восстанавливается сердечная деятельность, больные помнят, что предшествовало приступу, долго сохраняется слабость, боли в конечностях.

Диагностика аритмий базируется на проведении дополнительных методов исследования:

· Ведущая роль принадлежит электрокардиографическому исследованию (ЭКГ) ввиду его неинвазивности и доступности. С помощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию повреждения.

· Холтеровское мониторирование – разновидность ЭКГ, при которой обеспечивается длительная (как правило, в течение суток) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни, что позволяет отследить динамику изменения характера аритмии в указанный промежуток времени и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, другими жизненными ситуациями, а также приемом лекарственных препаратов.

· Чрезпищеводная ЭКГ и кардиостимуляция – метод, при котором электрод, фиксирующий электрическую активность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной близости к сердцу.

· стимуляция сердца через этот электрод может быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сердечного ритма и определения патологического источника (очага) электрического возбуждения сердца, а также дополнительных путей проведения возбуждения по мышце сердца.

· Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию сердца.

· Катетеризация сердца – инвазивное вмешательство, при котором в камеры сердца вводится специальный катетер. С помощью этой процедуры можно провести прицельной электрокардиографическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологической активности.