Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения






I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Хроническая почечная недостаточность (ХПН) / Хроническая болезнь почек (ХБП)

 

2. Код протокола:

 

3. Коды МКБ:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.0 Терминальная стадия поражения почек

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

 

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ХБП – хроническая болезнь почек

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек

ВАРМС – врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ПТГ – парат-гормон

ИМТ – индекс массы тела

КЩС – кислотно-щелочное состояние

СМАД – суточный мониторинг артериального давления

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ББ – блокаторы бета-адренергических рецепторов

ЭПО – эритропоэтин

ПД- перитонеальный диализ

ГД- гемодиализ

TSAT – сатурация трансферрина

Kt/V – параметры адекватности диализа

URR – параметры адекватности диализа

5. Дата разработки протокола – 03 май 2013г.

 

6. Категория пациентов:

Пациенты с сахарным диабетом и развитием диабетической нефропатии /нефроангиосклероза, с артериальной гипертензией и развитием гипертонической нефропатии /нефроангиосклероза, с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными, поражениями почек при системных заболеваниях, кистозные болезни почек), с врожденными аномалии развития мочевыделительной системы (ВАРМС), осложненными ХБП, пациенты с почечным трансплантатом.

 

7. Пользователи протокола: нефрологи, терапевты, кардиологи, эндокринологи, ВОП.

 

8. Конфликта интересов нет.

 

9. Определение:

ХБП — повреждение почек (микроальубминурия 30мг/сут, гематурия) либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более [1]. Определение и классификация ХБП внедрены Национальным почечным фондом, National Kidney Foundation (NKF) и рабочей группой по улучшению исходов почечных заболеваний, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) в 2002, [1-3].

 

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

 

10. Классификация:

Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий ХБП.

 

Международная классификация ХБП в зависимости от СКФ



 

стадия описание СКФ (мл/мин/1,73м2)
Повреждение почек с нормальной или ↑СКФ ≥90
Повреждение почек с легким ↓СКФ 60 – 89
Умеренное ↓СКФ 30 – 59
Тяжелое ↓СКФ 15 – 29
Почечная недостаточность ≤15 (или диализ)

 

ХБП выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2].

Стадии ХБП 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия). Ранее существовавшие, встречающиеся только в русской литературе классификации ХПН (по Рябову, Тарееву, Ратнер) в силу своего множества вносят путаницу в клиническую практику, и мы рекомендуем более не использовать их.

 

11. Показания для госпитализации:

Госпитализация плановая.

Пациенты с ХБП 1-3 стадии могут быть госпитализированы с диагностической целью для проведения биопсии почки для морфологической верификации повреждение почек при нефротическом, нефритическом синдромах; диабетической, гипертонической нефропатии – для подбора нефропротективной терапии.

Пациенты с 4-5 стадией ХБП госпитализируются в случаях:

- Для создания сосудистого доступа для проведения гемодиализа

- Для имплантации перитонеального катетера

- Для подготовки к трансплантации почки



- Прогрессирующая азотемия (уремия)

- Тяжелая анемия

- Неконтролируемая артериальная гипертензия

- Электролитные нарушения

- Проблемы адекватного питания

- Прогрессирование сердечной недостаточности

- При возникновении осложнений сосудистого доступа или перитонеального катетера: инфекции в т.ч. перитонит, тромбоз, стеноз, дислокация перитонеального катетера, грыжа

 

12. Перечень диагностических мероприятий:

Диагностика с целью выявления ХБП должна проводиться рано и под непосредственным контролем или при взаимодействии с нефрологом[3]!.

12.1 Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

- Общий анализ крови, ретикулоциты, процент гипохромных эритроцитов

- Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, натрий, калий хлориды, кальций, фосфор, глюкоза, общий белок, альбумин, ферритин, трансферрин, холестерин.

- КЩС крови

- ИФА на паратгормон, сывороточный ферритин

- Процент насыщения трансферрина

- Общий анализ мочи

- Протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты

- Электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии)

- АД, рост, вес, ИМТ

- Проба Зимницкого

- Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI

12.2 Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:

- Биохимический анализ крови: мочевая кислота, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, липидный профиль, С3, С4

- Иммунологическое исследование крови на ANA, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM

- Вирусологическое исследование: ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус

- Прокальцитонин, интерлейкин-18

- Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)

- Бактериологическое исследование мочи

12.3 Инструментальные методы исследования:

- УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

- УЗДГ почечных сосудов

- ЭКГ, ЭхоКГ

- Офтальмоскопия

- СМАД

- МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

- Рентгенологическое исследование костей, денситометрия (ренальная болезнь костей)

- Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости

- Биопсия почки (при нефротическом, нефритическом синдромах)

 

13. Диагностические критерии:

Пациенты с 1-4 стадией ХБП могут не иметь каких-либо клинических проявлений, либо иметь симптомы основного заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, гломерулонефрит). Поэтому определение уровня креатинина и расчет СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом является обязательным диагностическим критерием. Неотъемлемой частью диагностики является активное выявление симптомов ХБП – ренальная анемия, минерально-костные нарушения.

Пациенты с 4-5 стадией:

13.1 Жалобы и анамнез: слабость, утомляемость, потеря аппетита, головные боли, шум в ушах, полиурия, полидипсия, снижение объема выделенной мочи, отеки, отставание в физическом развитии, боли в костях, мышцах, кожный зуд. В анамнезе: длительный сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, коррегирующие операции на мочевыделительной системе.

13.2 Физикальное обследование: сухость кожных покровов, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, полиурия, олигурия, анурия, артериальная гипертензия, следы расчесов на коже.

13.3 Лабораторные исследования: нормохромная (MCH в норме), нормоцитарная (MCV в норме) анемия (гемоглобин <130г/л у мужчин, <120г/л у женщин), уремия (повышение уровня мочевины (выше 8 ммоль/л) и креатинина (с пересчетом на СКФ (см. пункт 10)), нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия, повышенный уровень паратгормона (см.пункт 15.2.5 Болезнь костей при ХБП)), нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), снижение удельного веса мочи, патологический мочевой осадок (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

13.4 Инструментальные исследования: УЗИ почек (уменьшение размеров почек, исключение – диабетическая нефропатия, почечный трансплантат и поликистозная болезнь почек), аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7). ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ, Офтальмоскопия – гипертоническая, диабетическая ретинопатия, ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция.

13.5 Показания для консультации специалистов:

- Кардиолог – развитие хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности

- Офтальмолог – изменения сосудов глазного дна при АГ, СД, длительной уремии или приеме стероидов (ангиопатии, катаракта)

- Невропатолог – развитие уремической энцефалопатии, периферической нейропатии, синдром карпального туннеля

- Психолог – психологические расстройства (депрессия, анорексия и т.п.), связанные с длительным хроническим заболеванием, при подготовке к трансплантации

- Анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для проведения гемодиализа

- Хирург – для формирования артерио-венозной фистулы или имплантации катетера для перитонеального диализа

13.6 Дифференциальный диагноз.

ХБП следует дифференцировать с острым повреждение почек. Для проведения дифференциального диагноза см. Протокол по острой почечной недостаточности.

 

14. Цель лечения:

14.1 Замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП (по возможности), коррекция протеинурии

14.2 Коррекция всех осложнений ХБП: недостаточного питания, артериальной гипертензии, анемии, болезни костей, ацидоза [4]

 

15. Тактика лечения:

Лечение ХБП должно проводиться при непосредственном участии или при взаимодействии с нефрологом![3]

15.1 Немедикаментозное лечение:

15.1.1 Режим: режим пациентов с ХБП в условиях стационара зависеть от тяжести состояние. При средней степени тяжести состояние – режим 2, при тяжелом состоянии – режим 1.

15.1.2 Диета: Коррекция недостаточности питания

Недостаточность питания является частым и наиболее видимым осложнением ХБП у пациентов и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности [15]

Принципы диетотерапии пациентов с ХБП:

- Восполнение энергетических потребностей у пациентов с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная) [16].

- Следует помнить, что пациенты, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности.

- Нет необходимости ограничивать потребление белка пациентам в додиализных стадиях ХБП, если оно не превышает суточную потребность [17].

- При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, L-карнитина) [18].

- Обучение пациентов предусматривает расчет суточной энергетической потребности с использованием таблиц [19].

- При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питания через назогастральный зонд [20]

15.2 Медикаментозное лечение:

15.2.1 Коррекция артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП [4]. Необходимо уделять большое внимание правильному измерению АД. Целевой уровень АД при ХБП составляет ≤ 140/90мм.рт.ст., при наличии микроальбуминурии/протеинурии ≤ 130/80мм.рт.ст.

Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ХБП являются иАПФ и БРА, т.к. помимо антигипертензивного эффекта они снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность и играют роль в ремоделировании сердца. Возможно использование диуретиков при наличии перегрузки жидкостью и натрием у пациентов без соль-теряющей нефропатии. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут использоваться на ранних стадиях ХБП, но нужно помнить, что они не эффективны при СКФ ≤ 30мл/мин/1,73м2. В 4-5 стадии ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами следующей линии являются ББ и БКК.

Но необходимо помнить, что дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин) повышают внутриклубочковое давление и усиливают протеинурию, что снижает их полезное действие в плане замедления прогрессирования ХБП по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ [8].

15.2.2 Коррекция анемии.

Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП. Согласно последнему пересмотру руководства по анемии KDIGO-2012 диагноз анемии с ХБП выставляется при уровне гемоглобина < 130г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин.

Определение анемии и целевой гемоглобин у пациентов с ХБП

Источник информации KDIGO 2012
Определение анемии Hb<120 г/л у женщин Hb<130 г/л у мужчин
Начало лечения препаратами ЭПО у пациентов без диализа Hb<90г/л  
Начало лечения препаратами ЭПО у пациентов на диализе Нв 90-100г/л
Индивидуально (для улучшения качества жизни) Hb<100г/л
Целевое значение гемоглобина Hb 115г/л, Hb не должен превышать 130 г/л

 

В развитии анемии у пациентов с ХБП играют различные факторы, но основной причиной является снижение продукции эритропоэтина интерстициальными клетками в корковом слое почек. Второй частой причиной прогрессирования анемии является дефицит железа, который может обусловить персистирование анемии при ХБП. После постановки диагноза анемия, необходимо провести рутинные диагностические процедуры для оценки характера анемии [10].

 

Алгоритм диагностики и лечение ренальной анемии

 

 

Целевые значения терапии железом у пациентов с ХБП

 

Показатель, ед. изм. Границы показателя
У пациентов, не получающих гемодиализ У пациентов, получающих гемодиализ
TSAT, % Нижняя граница – 20% Нижняя граница – 20%
Ферритин, нг/мл Нижняя граница – 100 Верхняя граница - 500 Нижняя граница – 200 Верхняя граница - 500

 

Препараты железа применяемые парентерально для коррекции железа у больных с ХБП 4-5 стадии:

- Гидрооксид декстран железа III, для парентерального введения

- Железо III гидроксид сахарозный комплекс для парентерального введения

Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин, эпоэтин-тета, метоксиполиэтиелнгликоль-эпоэтин бета), и препаратов железа. По современным литературным данным раннее применение эритропоэтина у пациентов с ХБП улучшает аппетит, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, качество жизни [11, 12, 13].

Начальная доза эритропоэтина: 100-150МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2-3 введения с интервалом. Пациентам часто требуется повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно)[10]. Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 10-20г/л до достижения целевого уровня (115г/л). Доза ЭПО должна быть увеличена на 25%, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10г/л. Доза ЭПО должна быть снижена на 25%, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость прироста больше 20г/л за месяц.

Начальные дозы эпоэтинов у пациентов с ХБП

Препарат Доза Частота введения
эпоэтины альфа, бета, тета 20-50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю
дарбэпоэтин 0,45мкг/кг массы тела 1 раз в неделю
0,75мк/кг массы тела 1 раз в 2 недели
CERA 0,6 мкг/кг массы тела 1 раз в 2 недели
1,2 мкг/кг массы тела 1 раз в 4 недели

У пациентов с ХБП должны использоваться препараты железа только для парентерального введения (декстран железа, сахарат железа), учитывая высокий уровень гепсидина у пациентов с ХБП, препятствующего всасыванию железа из просвета кишечника [29].

Целевые значения терапии железом у пациентов с ХБП

Показатель, ед. измерения Границы показателя
У пациентов, не получающих гемодиализ У пациентов, получающих гемодиализ
TSAT, % Нижняя граница – 20% Нижняя граница – 20%
Ферритин, нг/мл   Нижняя граница – 100 Верхняя граница - 500 Нижняя граница – 200 Верхняя граница - 500

Состояние при котором не достигается целевой уровень гемоглобина при дозе ЭПО более 500МЕ/кг в нед называется резистентностью к лечению ЭПО.

В таких случаях необходимо исключить следующие причины:

Легкокорректируемые:

- абсолютный дефицит железа

- дефицит В12, фолатов

- дефицит L-карнитина

- гипотиреоз

- применение иАПФ

- гиперпаратиреоз

- отсутствие приверженности к лечению

- перерывы в лечении

- Потенциально корректируемые:

- инфекция/воспаление

- недодиализ

- гемолиз/кровотечения

- гиперпаратиреоз

- парциальная красноклеточная аплазия костного мозга

- опухоли

- белково-энергетическая недостаточность

- Не корректируемые:

- гемоглобинопатии

- патология костного мозга

При развитии резистентности к лечению ЭПО, необходимо устранить выше перечисленные возможные причины: лечение инфекции, гиперпаратиреоза, увеличение дозы диализа, введение В12, фолатов, L-карнитина (5мл после каждого сеанса ГД) [30-32].

Целевой уровень гемоглобина – 115/л, не должен превышать 130г/л [9,28].

Показания для гемотрансфузии: симптоматическая анемия (острое кровотечение и т.п.), значительный продолжающийся гемолиз, резистентность к ЭПО с уровнем гемоглобина ниже 70г/л [10,14].

Недостаточность питания является частым и наиболее видимым осложнением ХБП у пациентов и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности [15]

15.2.3 Ренальная болезнь костей (минерально-костные нарушения при ХБП)

Ренальная болезнь костей является тяжелым осложнением ХБП, поэтому необходимо раннее начало коррекции уровней кальция, фосфора и ПТГ сыворотки крови.

Нормальные уровни сывороточного фосфора, общего кальция, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы

Возраст (годы) Фосфор сыворотки (ммоль/л) Общий кальций сыворотки (ммоль/л) Ионизированный кальций (оль/л) Щелочная фосфатаза (ЕД/л)
18 и выше 0,74 – 1,45 2,2 – 2,55 1,12 – 1,3 40 – 180

Целевые уровни паратгормона в зависимости от стадий ХБП [23]

Стадия ХБП Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) Целевой уровень ПТГ (пг/мл)
60 - 89 35 – 70пг/мл (мнение)
30 - 59 35 – 70 пг/мл (мнение)
15 - 29 70 – 110 пг/мл (мнение)
Менее 15 или диализ 200 – 300 пг/мл (свидетельство)

 

С целью коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать фосфатбиндеры, в зависимости от потребляемого фосфора с пищей: кальцийсодержащие (кальция карбонат до 3г/сут), а также кальций-несодержащие (Севеламера карбонат 3-6 таблеток/сут)) [22]. Прием фосфат-биндеров должен осуществляться во время приема пищи.

Для лечения вторичного гиперпаратиреоза, только после коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать активные формы витамина Д (Альфакальцидол). Доза подбирается в зависимости от начального уровня ПТГ и стадии ХБП [22,23] и под строгим контролем уровня фосфора и ПТГ. При гиперпаратироезе, применение активных форм витамина Д может привести к гипекльциемии и гиперфосфатемии, которые сложно контролировать фосфатбиндерами. В этих ситуациях применяют селективные активаторы рецепторов витамина Д (Парикальтицол) и кальцимиметики (Цинакалцет).

15.2.4 Коррекция гиперкалемии

Возможные причины и принципы лечения гиперкалемии:

- Наличие гиперкалемии в сочетании с относительно высоким уровнем креатинина у пациентов с ХБП, обструктивной уропатией, рефлюкс-нефропатией или интерстициальным нефритом. Частая причина - недостаточный объем поступившей жидкости. Лечение: возмещение потерь жидкости и натрия [8]

- Прием калийсберегающих диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат [8].

- При персистирующей гиперкалемии, исключить из рациона продукты, богатые калием (н-р, шоколад, картофель, зелень, фрукты, сухофрукты, соки, компоты), обучить пациента и его семью данной диете [19]

При тяжелой гиперкалемии необходимо медикаментозное лечение. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:

1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия 1-2 часа.

2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 г/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия 2-4 часа.

3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия 30-60 мин.

4) Ингаляции сальбутамола.

5) Гемодиализ, перитонеальный диализ

15.2.5 Коррекция баланса натрия и жидкости

- пациентам с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии (сольтеряющий вариант) часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут

- пациентам с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут .

15.2.6 Коррекция ацидоза

По литературным данным хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью [24].

Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л

Стандартное лечение метаболического ацидоза у пациентов с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [25].

15.3 Другие виды лечения

15.3.1 Диализ.

В современной литературе нет четких рекомендаций по времени начала диализа [26]. Начало диализной терапии должен решить нефролог в конкретной ситуации, руководствуясь индивидуальным подходом к пациенту. Согласно Европейскому практическому руководству 2002г (EBPG – European Best Practice Guideline, 2002):

- Диализ должен начинаться при СКФ <15мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация, неконтролируемое АД, прогрессивное нарушение нутритивного статуса (Уровень С);

- Диализ должен начинаться при СКФ ≤6мл/мин если даже отсутствуют знаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде (Уровень С);

- Пациенты высокого риска, например с сахарным диабетом, могут извлечь пользу от раннего начала диализа (Уровень С);

- Чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10мл/мин (Уровень С).

Согласно рекомендациям КDOQI диализную терапию также начинают в 4-5 стадии ХБП при наличии следующих показателей:

- Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии

- СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м2

- Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л

- Снижение толерантности к обычной дневной активности, потеря аппетита

- Жизни угрожающая истинная гиперкалиемия (≥ 6 ммоль/л)

Выбор метода диализа: Самым адекватным методом ЗПТ по клиническим и экономическим аспектам является трансплантация почки. При отсутствии родственного донора и/или при ожидании трупной почки пациент до трансплантации почки должен находиться на перитонеальном диализе или на гемодиализе.

Основные показания к первичному выбору перитонеального диализа:

- Нестабильное течение сосудистой патологии, сердечнососудистые дисфункции у больных

- Трудности в создании сосудистого доступа

- Дети до 5 лет

- Пожилые пациенты

- Молодые больные с диабетом

- Пациенты, нуждающиеся в независимости, предпочтительность получать диализ в домашних условиях

- Пациенты, живущие далеко от центра гемодиализа

- Неразрешимые осложнения на гемодиализе

- Осознанный выбор пациента

- Предпочтителен гемодиализ при следующих ситуациях:

- Тяжёлые воспалительные заболевания кишечника

- Активный дивертикулит, ишемическая патология кишечника

- Выраженное снижение интеллекта при отсутствии помощника

- Тяжёлые нарушения психики

- Неудовлетворительные жилищные условия

- Неразрешимые осложнения перитонеального диализа

- Большой вес пациента (не всегда)

- Преимущества перитонеального диализа

- Сохранение остаточной функции почек.

- Независимый образ жизни.

- Меньшее прогрессирование сердечно-сосудистой патологии

- Меньшая заболеваемость вирусными инфекциями (гепатит и т.п.).

- Возможность переменного режима занятий и работы по специальности.

- Возможность путешествий и ведения активного образа жизни.

Противопоказания к перитонеальному диализу:

- Патология брюшины и органов брюшной полости: обширные операции на кишечнике, обширные спаечные процессы в брюшной полости неоперабельные грыжи, стомы, хронические инфекции брюшной стенки, другие патологии брюшной стенки, инородные тела в брюшной полости, ишемические или воспалительные патологии кишечника

- Патологии органов и систем: тяжелые диабетические гастропарезы, большие поликистозные почки, заболевания легких, патология позвоночника, патологичное ожирение, тяжелая гиперлипедемия, патологическое истощение

- Предпочтения пациента: нежелание больного лечиться методом перитонеального диализа

- Невозможность лечения на дому: психические заболевания, отсутствие помощника для недееспособных больных, лекарственная зависимость, жилищные проблемы, риск неадекватного диализа

- В зависимости от дальности проживания от диализного центра (если пациент живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа)

Абсолютными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа можно считать:

- эндогенные психические заболевания, реактивные психические заболевания при невозможности устранения их причин,

- злокачественные новообразования, радикальное лечение которых сомнительно,

- геморрагический диатез в виде коагулопатий (гемофилия и т.д.), тромбоцитопатий, устранение которых в ближайшие сроки не возможно,

- терминальные состояния (агония, клиническая смерть, кома),

- информированный отказ больного от этого вида лечения.

Относительными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа являются:

- тяжёлые дистрофические изменения во внутренних органах с развитием полиорганной недостаточности или тяжёлой хронической недостаточности по одной системе (за исключением мочевыделительной),

- непреодолимые трудности при формировании сосудистого доступа (врождённые дисплазии сосудов, сахарный диабет и т.д., макроангиопатии при некоторых системных васкулитах),

- врождённые и приобретённые пороки сердца, лёгких в фазе декомпенсации,

- тяжёлый алкоголизм, наркомания и токсикомания,

- наличие мозгового инсульта и/или инфаркта миокарда в анамнезе (для гемолиализа),

- возраст старше 70 лет,

- отсутствие в момент обращения больного диализного места.

- Относительные противопоказания не позволяют в настоящее время проводить лечение хроническим гемодиализом ряду больных. Спектр относительных противопоказаний может меняться в зависимости от оснащённости диализной службы.

Процедура диализа. Операции гемодиализа проводятся через специально сформированный сосудистый доступ – артерио-венозную фистулу. Наиболее часто её формируют на предплечье путём соединения a. radialis и v. cephalica. На начальном этапе возможно проведение первых операций через двухходовой диализный катетер. Наложение фистулы осуществляется хирургом, имеющим специальную подготовку по данному виду операций.

При проведении гемодиализа устанавливается доза диализа которая определяется временем диализа, скорость кровотока через экстракорпоральный контур, выбор диализатора позволяющие определить площадь диализной мембраны и объем ультрафильтрации.

Процедура перитонеального диализа. Перитонеальный диализ проводится после установки перитонельного катетера и выполняется самостоятельно пациентом. Существует два вида перитонельного диализа:

- ручной перитонеальный диализ, вливание и слив перитонеального раствора выполняется пациентом самостоятельно

- автоматизированный перитонеальный диализ, вливание и слив перитонеального раствора выполняется аппаратом

15.4 Хирургическое вмешательство:

- Установка временного диализного катетера (при экстренных показаниях)

- Формирование АВФ (для программного гемодиализа)

- Установка синтетического сосудистого протеза

- Установка перманентного катетера (показания)

- Установка перитонеального катетера (для перитонеального диализа)

- Балонная ангиопластика / Стентирование сосудов почек (при стенозе)

15.5 Профилактические мероприятия:

- Предотвращение вышеперечисленных осложнений

- Обучение пациента к диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе.

- Контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей

15.6 Дальнейшее ведение:

Непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом.

 

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

- Нормализация электролитного баланса,

- нормализация АД,

- коррекция ацидоза,

- нормализация уровня гемоглобина,

- нормализация уровня паратгормона,

- улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, ИМТ

 

Частота обследование диализных больных

Основные диагностические исследования Кратность применения
Общий анализ крови (6 параметров) 1 раза в месяц
Определение общего белка 1 раз в 3 месяца
Определение АлТ 1 раз в 3 месяца
Определение АсТ 1 раз в 3 месяца
Определение общего билирубина 1 раз в 3 месяца
Определение общего кальция 1 раз в месяц
Определение глюкозы 1 раз в месяц
Определение креатинина (1 и 3 неделя месяца, до и после) 4 раза в месяц
Определение фосфора 1 раз в месяц
Определение парат-гормона 1 раз в 3 месяца
Определение калия/натрия 1 раз в месяц
УЗИ сердца (Эхокардиография) 1 раз в 6 месяцев
Определение сывороточного железа 1 раз в месяц
Определение мочевины (1 и 3 неделя месяца, до и после) 4 раза в месяц
Определение ферритина 1 раз в 3 месяца
Определение трансферин 1 раз в 3 месяца
ИФА: вирус гепатита С (HCV total подтверждающий) 1 раз в 6 месяцев
ИФА - HBsAg 1 раз в 6 месяцев
Анализ воды 1 раз в 2 месяца

 

Качество диализа

Качество диализной программы оценивается комплексно по улучшению самочувствия пациента, темпов коррекции осложнений ХБП, расчету адекватности проводимого диализа по клиренсу мочевины и (при перитонеальном диализе) креатинина. Оценка качества диализной терапии проводится согласно рекомендациям K/DOQI [27,28].

Кt/V = где К - клиренс мочевины через диализатор (л/ч), t - диализное время (ч), V - общее количество воды (л), составляющее в среднем 60 % массы тела (или вычисляется по номограммам).

URR = (концентрация мочевины крови до диализа – концентрация мочевины после диализа) / концентрация мочевины до диализа

При частоте гемодиализа 3 раза в неделю желаемый уровень Kt/V должен быть 1,2 – 1,3 и URR > 65% (DOQI).

Критерии адекватности диализной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии

Kt/V

- При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть выше 1.2 (1.2-1.4) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяца). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2.

- При перитонеальном диализе: средний показатель годовых измерений Kt/V должен быть выше 1.7 (1.7-2.0) для больных на ПД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.7 (≤1.7) не должно превышать 40%. Рассчитывается перитонельный и почечный Kt/V. Общий объем жидкости организма рассчитывается по формуле Watson.

Гемоглобин

- средний показатель 6 месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 115 – 125 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяца).

Фосфор

- средний показатель 6 месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяца).

Альбумин (для оценки нутритивного статуса)

- средний показатель 6 месячных измерений альбумина должен быть в пределах 35 – 40 г/л при гемодиализе и 30 – 35 г/л при перитонеальном диализе. При этом количество больных на гемодиализе с уровнем альбумина ниже 35 г/л и больных на перитонеальном диализе с уровнем альбумина ниже 30 г/л не должно превышать 25%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяца).

 



mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2020 год. (0.059 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал