Дневник.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент Шлюпиков А, В 04.11.1953 г/р, поступила в ТОО МФ «Гиппократ» 05.03.2015 г планово.

Anamnesis morbi: Артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с мак. повышением АД до 180/100 мм рт ст, гипотензивные препараты принимает постоянно. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания, лечится стационарно с улучшением. Состоит на учете у невропатолога по м/ж. Госпитализирован в стационар на плановый курс лечения. На момент осмотра сохраняются жалобы на затруднение глотания, слабость и онемение в правых конечностях. Лечение продолжает по плану.

Anamnesis vitae: Уроженец города Караганды. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергический анамнез: без особенностей. Экспертный анамнез: на данный момент не работает по поводу заболеванию. Вредные привычки: курение нет, алкоголь нет, наркотики нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное. АГ, ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга в 04.2014 г.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Сыпи, петехий, расчесов, рубцов нет. В пространстве и во времени ориентирован. Тип конституции нормостеник, распрееление подкожно жировой клетчатки равномерно. Рост 176 см, вес 73 кг.. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций, движения во всех суставах в полном объеме. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. АД 150/90 мм рт ст. Язык влажный, живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, с-м поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, стул и диурез в норме.

Неврологический статус:

В сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Со стороны ЧМН-глазные щели и зрачки OD=OS, движение глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Нистагма нет. Фото-реакции сохранены. Носо-губные складки: асимметрия справа. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы снижены. Дисфагия. Речь не нарушена. С/р D> S. Правосторонний гемипарез – снижена сила мышц в руке до 3, 5 баллов, в ноге до 4, 0 баллов. В по Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет с дисметрией, с обейх сторон, больше справа. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.

Лабораторно - диагностические исследования:

ОАК

От (12. 03. 2015 г.) гемоглобин 145 г/л,, эритроциты 4, 8 * 10 в 12 г/л, лейкоциты 6, 0 *10 в 9/л., эозинофилы 3%, базофилы 1%, п/я 3%, с/я 64%, моноциты 3%, лимфоциты 26%, тромбоциты 215* 10 в 9 г/л, СОЭ 9 мм/час.

ОАМ

От (12. 03. 2015 г.) Цвет мочи желтый, прозрачная, запах нерезкий, рН кислая, удельный вес 1, 020, белок отсутствует, глюкоза в моче отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, билирубин отсутствует, уробилиноген 4мг/л, эритроциты отсутствуют.

БАК

От (12. 03. 2015 г.) От (04. 03. 2015 г.) Общий белок 65 г/л, альбумин 51%, альфа 1 глобулины 5%, альфа 2 9.5%, бета 12%, мочевина 3ммоль/л, креатинин 0, 044 ммоль/л, холестерин общий 4 ммоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, связанный 25%, свободный 75%, тимоловая проба 3 ед, глюкоза 4, 3 ммоль/л, КФК 225, 1 нмоль/с. л., ЩФ 389, 2 мг/с. л., амилаза 4, 2 мг/с.л., АсАТ 81 нмоль/с.л., АлАт 56 н/ммоль/с.л.

ЭКГ.

От (05. 03. 2015 года)

Заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, горизонтальное положение ЭОС, ГЛЖ.

КТ: Состояние после перенесенного ОНМК в ВББ. Явления дисциркуляторной энцефалопатии, незначительно выраженной неокклюзионной гидроцефалии басейне СМА.

Рентген шейного отдела позвоночника.
Заключение: Р-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника С4-С7, спондилеза в сегментах С5-С7.

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: ДЭП 3 смешанного генеза (артериальная гипертензия, о/хондроз шейного отдела позвоночника, церебральный атеросклероз, перенесенное ОНМК в 04.2014 г в ВББ, артериях ствола головного мозга, по типу инфаркта головного мозга, на фоне АГ, церебросклероза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром

1. Витамин В6-1, 0 в/м
2. Витамин В12-1, 0 в/м
3. Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап
4. Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап
5. Кетотоп 2, 0 в/м при болях
6. Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД
7. Тромбо асс 100 мг, н/н
8. Индап 2, 5 мг, утром,

9. Физиотенз 0, 4 при повышении АД

На фоне лечения больной более активен. Слабость в правых конечностях выражена меньше, глотание лучше. АД – 130/70 - мм рт ст, Движение глазных яблок в полном объеме. Менингеальных симптомов нет. Правосторонний гемипарез: наблюдается появление поверхностной чувствительности. Снижение силы мышц до 3, 5 б. Координация в позе Ромберга более усточив.

Исход лечения: улучшение состояния, снижение признаков гемипареза, возникновение двигательной активности в конечностях.

Лечебные трудовые рекомендации:

• Наблюдение у невропатолога, терапевта по месту жительства
• Глицин 100мг 1т *3 р 30 дн
• МРТ головного мозга в динамике
• Эналаприл 5 мг 2 р/д – под контролем АД
• Тромбо АСС 100 мг, н/н, длительно
• ЛФК, курсы ИРТ, массажа
• Избегать психоэмоциональных стрессов, физ.нагрузок