Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Антимикробная терапия беременных
|
|
Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
· необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
· при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антибиотиков до 5 мес беременности;
· в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Категории риска применения лекарств при беременности, разработанными FDA:
А ─ В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
В ─ Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
С ─ Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D ─ Имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
Х ─ Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.
Таб. 2. Антимикробная терапия при беременности
| Категория риска | Препараты (группы препаратов) |
| В | амоксициллин, азлоциллин, бензилпенициллин, аугментин, оксациллин, карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин; цефазолин, цефтриаксон, цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим; имипинем/циластатин, меропенем; азтреонам; азитромицин, эритромицин; рифабутин, метронидазол, спектиномицин, фосфомицин, полимиксины |
| С | кларитромицин, гентамицин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин, ко-тримоксазол, изониазид, рифампицин |
| D | амикацин, канамицин, стрептомицин, нетилмицин, тобрамицин, доксициклин, тетрациклин, нитрофурантоин, сульфаниламиды |
Таб. 3. Антимикробная терапия у людей пожилого возраста
| Препарат | Особенности действия | Рекомендации |
| Аминогликозиды | Повышен риск нефротоксичности, ототоксичности и вестибулотоксичности | Применять с осторожностью, по возможности использовать менее токсичные антибиотики. Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Ванкомицин | Повышен риск ототоксичности и нефротоксичности | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина. Применять с осторожностью |
| Кларитромицин | В одном исследовании выявлены более высокие пиковые концентрации антибиотика и метаболитов, но роста частоты нежелательных реакций не было | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Клиндамицин | Повышен риск развития псевдомембранозного колита | Применять с осторожностью |
| Нитрофурантоин | Повышен риск пневмонита и периферической полинейропатии при снижении функции почек | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Спирамицин | В одном исследовании у пожилых (73-85 лет) выявлено повышение периода полувыведения в 2 раза | Снижение кратности введения до 1-2 раз в сутки |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | Высокий риск тяжелых нежелательных реакций со стороны кожи, угнетение кроветворения, тромбоцитопении иногда с пурпурой. Риск тромбоцитопении возрастает при сочетанном назначении с тиазидовыми диуретиками | По возможности избегать назначения. Контроль количества тромбоцитов |
| Эритромицин | Повышен риск отоксичности при снижении функции почек и печени | Не применять высокие дозы |
Таб. 4. Антимикробная терапия у детей
| Группа препаратов | Особенности действия | Рекомендации |
| Аминогликозиды | AUC в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у новорожденных выше. Т50 увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации | коррекции интервалов между введениями |
| Хлорамфеникол | замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови | c целью профилактики " серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует более безопасная альтернатива |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. | противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии |
| Цефтриаксон | повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте | следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы |
| Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы | увеличен Т50 из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции | может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями |
| Тетрациклины | риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы | противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы). |
| Нитрофураны | риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы | противопоказаны новорожденным. |
| Хинолоны/ фторхинолоны | риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. | применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы. |
Таб. 5. Антимикробная химиотерапия у больных с почечной недостаточностью
| нормальная дозировка | небольшое изменение (снижение) дозы | большие изменения (снижение) доз | не рекомендуется использовать |
| амфотерицин В гризеофульвин доксициклин кетоконазол клоксациллин рифампицин фузижат натрия хлорамфеникол эритромицин | ампициллин оксациллин бензилпенициллин изониазид клиндамицин линкомицин метронидазол цефалоспорины имипенем | аминогликозиды карбенициллин колистин мезлоциллин ПАСК пиперациллин | ванкомицин карбециллин налидиксовая кислота нитрофурантоин сульфадиазин тетрациклины (за исключением доксициклина) циклосерин циноксацил |
Таб. 6. Антимикробная химиотерапия у больных с заболеваниями печени
| можно использовать | пенициллины, цефалоспорины (кроме цефоперазона), карбепенемы, налидиксовая кислота, фторхинолоны, ванкомицин, тейкоплакин, орнидазол, фуразолидон, полимиксин, спектиномицин |
| не рекомендуется использовать, требуется корректировка дозы | цефоперазон, азтреонам, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, линкозамиды, метронидазол, тинидазол, гризеофульвин, кетоконазол, хлорамфеникол, этионамид |
| противопоказаны | пиразинамид, рифампицин, рифабутин, изониазид, сульфаниламиды и ко-тримаксазол, нитрофурантоин, тетрациклин, доксициклин, спирамицин, эритромицин |
Таб. 7. Лекарственные взаимодействия основных групп химиотерапевтических средств
| Лекарственное средство (группа), вступающее во взаимодействие | Результаты взаимодействия |
| Пенициллины | |
| Антикоагулянты (прямые и непрямые), тромболитические средства, НПВС, салицилаты | Повышение риска кровотечения (особенно с высокими дозами карбенициллина, уреидопенициллинов) |
| Ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики, препараты калия и калийсодержащие препараты | Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина калиевой соли) |
| Аминогликозиды | Взаимная инактивация при смешивании |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции (особенно с амоксициллином, ампициллином, феноксиметилпенициллином) |
| Антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) | Уменьшение всасывания пенициллинов |
| Метотрексат | Усиление токсического действия метотрексата |
| Сульфаниламиды, хлорамфеникол | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
| Неомицин | Уменьшение всасывания феноксиметилпенициллина |
| Цефалоспорины | |
| Спиртосодержащие препараты, алкоголь | Развитие дисульфирамоподобной реакции (цефоперазон) |
| Антикоагулянты (прямые и непрямые) действия, тромболитические средства, НПВС, салицилаты | Повышение риска кровотечения (цефоперазон) |
| Аминогликозиды, гликопептиды, петлевые диуретики и другие препараты, оказывающие нефротоксическое действие | Повышение риска нефротоксического действия |
| Аминогликозиды | |
| Аминогликозиды, при одновременном или последовательном применении двух препаратов и более | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
| Гликопептиды | Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности |
| Капреомицин | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
| Полимиксин В | Повышение риска нефротоксичности и нервно-мышечной блокады |
| Петлевые диуретики, цисплатин | Повышение риска ототоксичности |
| Средства для наркоза, наркотические анальгетики, недеполяризующие миорелаксанты | Усиление нервно-мышечной блокады, повышение риска угнетения и остановки дыхания |
| Антимиастенические средства | Ослабление действия антимиастенических средств |
| Хинолоны/Фторхинолоны | |
| Непрямые антикоагулянты | Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно с налидиксовой кислотой) |
| Алюминий-, кальций- и магнийсодержащие антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты цинка, висмута и железа | Ослабление эффекта фторхинолонов при приеме внутрь |
| Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин) | Повышение риска токсичности ксантинов (особенно с ципрофлоксацином) |
| Диданозин | Уменьшение всасывания фторхинолонов |
| Циклоспорин | Повышение концентрации циклоспорина в сыворотке крови |
| Пероральные противодиабетические средства, инсулин | Гипогликемия или гипергликемия |
| НПВС | Повышение риска возбуждения ЦНС и развития судорог |
| Фенитоин | Уменьшение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
| Макролиды | |
| Бензодиазепины (мидазолам, триазолам), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические средства (дизопирамид) | Усиление действия данных препаратов |
| Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) | Ишемия конечностей, эрготизм с периферическим некрозом (особенно с эритромицином и кларитромицином) |
| Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота), ксантины (аминофиллин, кофеин, теофиллин) | Увеличение концентрации данных препаратов в сыворотке крови и повышение риска их токсичности |
| Блокаторы Н1-рецепторов (астемизол, терфенадин), сердечные гликозиды (дигоксин), цизаприд | Повышение риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия) |
| Циклоспорин | Увеличение концентрации данного препарата в сыворотке крови и повышение риска его нефротоксичности |
| Рифампицин, рифабутин | Уменьшение концентрации кларитромицина в сыворотке крови |
| Зидовудин | Уменьшение концентрации зидовудина в сыворотке крови (особенно с кларитромицином) |
| Тетрациклины | |
| Антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты кальция и железа, антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) | Ослабление всасывания тетрациклинов при приеме внутрь |
| Барбитураты, противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) | Снижение концентрации доксициклина в сыворотке крови |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Непрямые антикоагулянты | Повышение риска кровотечения |
| Сердечные гликозиды (дигоксин) | Усиление действия дигоксина при приеме тетрациклина внутрь |
| Витамин А | Повышение внутричерепного давления |
| Метоксифлуран | Повышение риска нефротоксичности |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | |
| Непрямые антикоагулянты, пероральные противодиабетические средства, метотрексат | Усиление эффектов и токсического действия этих препаратов |
| Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга | Усиление лейкопенического и тромбоцитопенического эффектов |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Фенилбутазон | Увеличение концентрации сульфаниламидов в сыворотке крови |
| Циклоспорин | Уменьшение концентрации данного препарата в сыворотке крови, повышение риска нефротоксического действия |
| Пенициллины | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
| Прокаинамид, фенитоин | Усиление действия данных препаратов |
| Рифампицин, рифабутин | Усиление выведения триметоприма |
| D: \Работа\Медицина\Микробиология\Антибиотикотерапия книга\082-83.shtml.htmХлорамфеникол | |
| Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга | Усиление угнетения функции костного мозга |
| Пероральные противодиабетические средства (особенно толбутамид и хлорпропамид) | Усиление гипогликемического эффекта |
| Эритромицин, линкосамиды | Ослабление эффекта данных препаратов |
| Пенициллины | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов (кроме ампициллина) |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Противосудорожные средства (фенитоин) | Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови и повышение риска его токсичности |
| Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин, рифабутин | Уменьшение концентрации хлорамфеникола в сыворотке крови и снижение его эффективности |
| Цианокобаламин | Снижение эффективности препарата |
Показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии:
1. тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (с целью расширения спектра антибактериальной активности);
2. смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций (при перфорации в брюшной полости, заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей) с целью расширения спектра антибактериальной активности;
3. уменьшение токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном назначении двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;
4. предупреждение или замедление развития устойчивости при хронических инфекциях (туберкулез, лепра, хронический бронхит), особенно в том случае, если используется препарат со стрептомициновым типом развития устойчивости (развивается быстро, после одно-, двухкратного контакта с антибиотиком, путем «ступенчатой» мутации, не зависит от концентрации препарата в крови;
5. возможность усиления эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков при воздействии на устойчивую флору.
|
|