Алгоритм диагностики стенокардии и выбора метода исследования.

В то время как анамнез заболевания нередко позволяет поставить диагноз стенокардии, дополнительные исследования обычно необходимы для подтверждения диагноза, оценки прогноза и выбора наиболее подходящей терапии. Выбор различных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов заболевания. У больных с впервые развившимися симптомами стенокардии у которых диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к лечению будут отличаться в сравнении с больными с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3

диагностические стратегии.

(1). Основана на истории болезни, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия чаще успешно применяется у пожилых людей с легким течением заболевания, когда необходимой является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.

(2). Другой подход основан на функциональной оценке наличия и выраженности ишемии, которая может включать нагрузочные тесты, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками или без при помощи талия или технеция-99т, стресс- эхокардиографию и, возможно, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У пациентов со значительными функциональными изменениями возможно проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора.

(3). Третья стратегия предусматривает быстрый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у больных с типичными и выраженными симптомами болезни, нестабильной стенокардией, ранней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранним возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инвазивного вмешательства. В клинической практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется наиболее часто.

Цели лечения стабильной стенокардии напряжения - улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения. Для уменьшения (устранения) симптомов стабильной стенокардии напряжения применяют три основные группы препаратов: нитраты, бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов.

Нитраты: -- Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Таблетированные формы назначают сублингвально в дозе 0, 3-0, 6 мг.

-- Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

--- Побочные действия нитратов: головная боль в связи с дилатацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов). Противопоказания к применению нитратов. Абсолютные противопоказания: артериальная гипотензия и гиповолемия (АД ниже 100/60 мм рт. ст., центральное венозное давление ниже 4 мм рт. ст.), шок, левожелудочковая недостаточность с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, инфаркт миокарда правого желудочка, тампонада сердца, повышенная чувствительность к препарату.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1-2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Близким по действию к нитратам считают препарат молсидомин (нитросодержащий вазодилататор). Молсидомин применяют в дозе 2-4 мг 2-3 раза в сутки либо 8 мг 1-2 раза в сутки. бета-Адреноблокаторы: Для лечения стенокардии применяют как селективные бета1-адрено-блокаторы (действуют преимущественно на бета1-адренорецепторы сердца), так и неселективные бета-адреноблокаторы (действуют на бета1- и бета2-адренорецепторы). Из неселективных бета-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропра-нолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных бета-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25-200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2-3 приёма), бетаксолол (10-20 мг 1 раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать бета-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (например, карведилол).

Блокаторы медленных кальциевых каналов: Антиангинальный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов заключается в умеренной вазодилатации, снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Длительно действующий нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 30-90 мг 1 раз в сутки, верапамил - 80-120 мг 2-3 раза в сутки, дилтиазем - 30-90 мг 2-3 раза в сутки