Припинення прийому P2Y12 інгібіторів рецепторів перед хірургічним втручанням

Призначення ПАТТ пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST повинно проводитись якнайшвидше, оскільки можлива користь від такого лікування перевищує ризики. Переваги клопідогрелю над плацебо щодо зниження ризиків розвитку ішемічних випадків у дослідженні CURE спостерігали переважно при його застосування перед АКШ (ВР 0, 82; 95 % ДІ 0, 58-1, 16), ніж після нього (ВР 0, 97; 95 % ДІ 0, 75-1, 26). Частота розвитку тяжких кровотеч була вищою на тлі прийому клопідогрелю (ВР 1, 27; 95 % ДІ 0, 96-1, 69), але з’ясувалося, що їх імовірність різко зменшується, якщо клопідогрель відміняли за 5 днів до проведення АКШ. Подальші оглядові дослідження показали, що у хворих, які продовжували отримували клопідогрель протягом 5 днів перед АКШ, збільшувалася кількість випадків потреби в переливанні крові та повторних операцій, але не смертельних випадків [138–140]. У дослідженні ACUITY АКШ було проведено 1539 пацієнтам, з них 50, 9 % хворих перед операцією отримували клопідогрель. У пацієнтів, які отримували клопідогрель перед АКШ, порівняно з хворими, які не приймали клопідогрель, період госпіталізації тривав довше (відповідно 12, 0 та 8, 9 днів, Р=0, 0001), проте кількість випадків розвитку ішемії (смерть, ІМ або позапланова реваскуляризація) протягом 30 діб була значно меншою (12, 7 % проти 17, 3 %, P< 0, 01). Частота розвитку великих кровотеч, як обумовлених втручанням (50, 3 % проти 50, 9 %, Р=0, 83), так і не пов’язаних з АКШ (3, 4 % проти 3, 2 %, Р=0, 87) суттєво не відрізнялась. Використання клопідогрелю перед операцією є незалежним предиктором зменшення кількості випадків ішемії, але не підвищення рівня кровотеч [141].

Незалежними факторами ризику розвитку кровотеч (повторна операція з приводу кровотечі, переливання еритроцитів, зниження гематокриту більше ніж на 15 %) у пацієнтів з плановим або внеплановим АКШ були також базовий рівень гематокриту (P< 0, 0001); використання апарату штучного кровообігу (P< 0, 0001), досвід хірурга, який виконує АКШ (p = 0, 02); жіноча стать (P< 0, 0001); зниження кліренсу креатиніну (p = 0, 0002); наявність стенокардії (p = 0, 0003), використання блокаторів ГП IIb/IIIa рецепторів перед АКШ (p = 0, 0004), а також кількість уражених судин (p = 0, 002) [142]. Якщо враховувати вищевказані фактори використання клопідогрелю протягом 5 днів перед АКШ не асоціювалося із підвищенням ризику виникнення кровотечі (ВР 1, 23; 95% ДІ 0, 52 – 2, 10; P = 0, 45). Тому у пацієнтів з групи високого ризику (наприклад, активна ішемія міокарда за наявності ураження стовбура лівої коронарної артерії або кількох коронарних артерій у проксимальних відділах) не рекомендують припиняти терапію клопідогрелем. У таких пацієнтів АКШ необхідно проводити на тлі прийому препарату та вжити заходи для зменшення кровотечі. [143]. Тільки у пацієнтів з дуже високим ризиком виникнення кровотечі, зокрема при повторному коронарному шунтуванні або складному АКШ з операцією на клапані, можливо доцільно відмінити клопідогрель за 3–5 діб до операції, навіть за умов активної ішемії, та переглянути стратегію медикаментозного лікування (див. нижче).

У дослідженні PLATO лікування клопідогрелем рекомендували відміняти за 5 днів, а тікагрелором – за 1–3 дні до АКШ. Так, у хворих, які отримували клопідогрель або тікагрелор у межах 7 днів перед АКШ, кількість великих кровотеч і переливань крові не відрізнялися [134]. Хоча кількість нефатальних ІМ та інсультів в обох групах суттєво не відрізнялися, летальність у групі тікагрелору зменшилася більше ніж вдвічі (4, 7 % проти 9, 7 %; ВР 0, 49; 95 % ДІ 0, 32 - 0, 77; P, 0, 01), причому суттєво за рахунок зменшення ризику смерті протягом короткого періоду після АКШ. У цьому дослідженні 36 % пацієнтів з кожної групи відновили прийом тікагрелору або клопідогрелю у межах 7 днів після операції, 26–27 % – більше ніж через 7 днів, 37–38 % не відновлювали прийом препаратів [134]. Оптимальний термін відновлення прийому блокаторів P2Y₁₂ рецепторів після операції АКШ залишається невизначеним.

5.2.2.5. Припинення подвійної антитромбоцитарної терапії

Відміна антитромбоцитраних засобів може призвести до зростання кількості повторних серцево-судинних подій [112, 144]. При перериванні ПАТТ невдовзі після імплантації стента збільшується ризик підгострого тромбозу стента, що має особливо несприятливий прогноз, при цьому летальність протягом 1 місяця за даними різних авторів становить 15–45 %. Переривання ПАТТ може бути виправданим у разі невідкладного оперативного втручання більш ніж через 1 місяць від розвитку ГКС у пацієнтів без встановленого елютінг-стента.