Этиотропная терапия болезней

Блестящие успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями во многих случаях связаны с применением антибиотиков. При лечении анти­биотиками стало возможным излечение больных с легочной формой чумы. Резко снизились летальные исходы при таких заболеваниях как, брюшной тиф, сыпной тиф, менингиты. Однако применение ан­тибиотиков сопровождается и отрицательными последствиями: нарастание антибиотикорезистентности, угнетение функции иммунокомпетентной сис­темы, развитие неспецифической сенсибилизации, дисбиозов.

Основными принципами антибиотикотерапии при лечении инфекцион­ных болезней являются:

1. выделение и идентификация возбудителя болезни, изучение его антибиотикограммы;

2. выбор более активного, но менее токсичного антибиотика;

3. определение оптимальной дозы и методов введения антибиотика (внутримышечно, внутривенно);

4. своевременное начало лечения и проведение курса необходимой продолжительности;

5. знание характера и частоты побочных явлений при лечении анти­биотиками;

6. комбинация антибиотиков между собой или другими препарата­ми для усиления антибактериального эффекта.

Выбор антибиотика зависит от вида возбудителя. Известно, что препа­раты группы пенициллина являются высокоэффективными для грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных кокков (гонококки, менингококки), а также для возбудителей сибирской яз­вы, дифтерии, лептоспироза, клостридий.

Цефалоспорины обладают более широким спектром действия. Они яв­ляются эффективными как для грамположительных так и для грамотрица­тельных микроорганизмов.

Препараты группы стрептомицина более эффективны для грамотрица­тельных микроорганизмов (чума, туляремия, туберкулез). Левомицетин (хлорамфеникол) эффективен для многих грамотрицательных и грамположитель­ных бактерий, риккетсий, спирохет. Он является антибиотиком широкого спектра действия. Тетрациклины имеют также широкий спектр антимикроб­ного действия. Они подавляют рост большинства грамположительных и гра­мотрицательных бактерий, риккетсий.

Аминогликозиды (мономицин, канамицин, гентамицин) оказывают действие на большинство грамположительных и грамотрицательных микро­организмов. Эти антибиотики являются эффективными для микроорганизмов устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклину. Антибиотики - мак­ролиды (эритромицин, олеандомицин) рекомендуются для лечения больных стафилококковой инфекцией.

Противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин) назначаются для профилактики кандидоза в случае длительного применения других антибио­тиков.

В последние десятилетия на смену природным антибиотикам пришли препараты нового поколения: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, аммоксициллин); аминогликозиды (амикацин, тобрамицин), тетрациклины (доксоциклин); рифампицины (рифампицин, рифадин). Эти антибиотики характеризуются кислото- и энзимоустойчивостью, расши­ренным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидко­стях организма, измененным механизмом действия, на микробную клетку, меньшим числом побочных эффектов.

Для воздействия на возбудитель болезни, кроме антибиотиков, приме­няются и другие препараты. Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурациллин) обладают высокой антимикробной активностью. Они являются эффективными для многих грамотрицательных и грамположительных микробов резистентных к антибиотикам и сульфаниламидам, а также для некоторых простейших (трихомонады, лямблии).

Сульфаниламидные препараты не утратили своего значения. Однако, в последнее время наблюдается снижение их лечебного действия, связанное с появлением устойчивых к ним форм микроорганизмов.

Для лечения острых кишечных инфекций применяют препараты замед­ленного всасывания (сульгин, фталазол), позволяющие поддерживать их вы­сокую концентрацию при пероральном применении. Сульфаниламиды про­лонгированного действия (сульфапиридазин, мадрибон) могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфопиридазин). Эти препараты используют для лечения различ­ных заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотрицательными микробами, нередко в комбинации с антибиотиками.

Аллергические реакции иногда наблюдаются при таких комбинациях. Они проявляют­ся капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитом, отеком. Иногда в ответ на применение лекарственных средств возникает ана­филактический шок. Развитие аллергических реакций не зависит от дозы и длительности применения препарата. Эндотоксические реакции возникают, как правило, после введения больших (ударных) доз антибиотиков. Эти реакции зависят от усиленного распада микробов с освобождением эндотоксина. Впервые такие реакции были описаны при антибиотикотерапии сифилиса, брюшного тифа, бруцел­леза, сепсиса. С целью уменьшения проявлений эндотоксических реакций в комплексе с антибиотиками назначают дезинтоксикационные и антигистаминные препараты.

В последние годы при лечении инфекционных больных используются противовирусные средства (рибавирин), интерфероны или индукторы эндогенного интерферона.

При лечении некоторых инфекционных болезней используются гомологичные и гетерологичные иммунные сыворотки, а также иммунные гаммаглобулины, полученные из сывороток крови вакцинированных доноров или из плацентарной крови. Сыворотки и гаммаглобулины могут быть использо­ваны как для лечения, так и для профилактики инфекционных болезней.

Различают антитоксические и антибактериальные препараты. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов - антитокси­ны. Механизм действия этих сывороток - нейтрализация токсинов, выраба­тываемых возбудителями. Антитоксическими сыворотками являются проти­водифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая и др. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглюти­нины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вво­дятся внутримышечно и только в редких случаях - внутривенно.

Эффект сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала болезни будет введена сыворотка, тем лучше будет результат. Это связано с тем, что сыворотка инактивирует только токсины, свободно цирку­лирующие в крови. Продолжительность циркуляции в крови токсина 1-3 дня, затем они связываются с клетками и тканями.

При лечении некоторых инфекционных болезней используются им­мунные глобулины, полученные из сыворотки крови иммунизированных до­норов (гомологичные). Эти препараты имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных веществ. Преимуществом гомологичного гаммаглобулина является лучшее проникновение в ткани. Он сохраняется в тканях более длительное время. Его введение не сопровождается побочными реак­циями.

Иммуноглобулины содержат готовые антитела (пассивная иммунизация), циркулирующие в крови около 1 месяца. При применении гетерологичных сывороток могут развиться осложнения 2х типов: анафилактический шок и сывороточная болезнь. Развитие шока отме­чается немедленно после введения сыворотки. Для предупреждения развития шока сыворотку необходимо вводить дробными дозами. Сывороточная бо­лезнь развивается через 5-12 дней после введения сыворотки. Клиническими проявлениями является лихорадка, отек слизистых оболочек, лимфаденит, пятнисто-папулезная сыпь зуд. Заболевание длится около 6-12 дней. Прогноз обычно благоприятный. Иногда введение сыворотки сопровождается реакци­ей только в месте введения сыворотки. Отмечается гиперемия и отек без по­вышения температуры.

В связи с тем, что вопрос об этиотропной терапии вирусных ге­патитов остается нерешенным, перспективным является применение интерферона и препаратов стимулирующих его выработку. Интерфероны - низкомолекулярные белки, подавляющие репро­дукцию вирусов. Лейкоцитарный и фибробластный интерфероны могут про­дуцироваться практически всеми клетками. Иммунный гамма-интерферон продуцируется иммунокомпетентными клетками в ходе иммунного ответа.

Таким образом, в настоящее время интерферон рассматривается не только как противовирусное средство, но и как важнейший регулятор межклеточного взаимодействия. Исследованиями последних лет установлено, что противовирус­ный эффект связан не с прямым его воздействием на вирусы, а с измене­нием обменных процессов в клетках.

Использование интерферона при инфекционных заболеваниях возможно в двух направлениях: введение готового препарата (экзогенный интерферон) и стимуляция синтеза собственного (эндогенного) интерферона.

Однако, высокая стоимость человеческого лейкоцитарного интерферона, необходимость использования его высоких концентраций ограничи­вают применение препарата в практике.

Стимуляция выработки организмом эндогенного интерферона является наиболее перспективным направлением. В настоящее время известно несколько сотен препаратов, являющих индукторами эндо­генного интерферона. Основными критериями эффективности индукторов эндогенного интерферона являются их интерферониндуцирующее и противовирусное действие. Ряд препаратов наиболее эффективен при ви­русных инфекциях: амиксин, арбидол, циклоферон, протефлазид и др.

При поиске новых индукторов интерферона получены синтетические про­изводные флуоренонов. Эти препараты обладают высокой биологической ак­тивностью и низкой токсичностью. Один из таких препаратов является амиксин. В работах ряда исследователей показано, что амиксин обладает широким спектром противовирусного действия в отношении как к ДНК, так и РНК-содержащих вирусов. Отмечена эффективность амиксина при энцефалитах различной этиологии, при гриппе, вирусных гепатитах, энтеровирусных инфекциях. Препарат хорошо совместим с антибиотиками и другими традиционными средствами лечения вирусных и бактериальных заболеваний. Амиксин обладает иммуномодулирующим действием, осуществляет коррекцию соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Таким образом научные достижения последних лет открыли но­вые подходы к патотогенезу и лечению инфекционных болезней. В связи с этим применение индукторов эндогенного интерферона в комплексной тера­пии вирусных и инфекционных заболеваний является патогенетически обоснованным и перспективным направлением.

Значительное место в лечении инфекционных заболеваний зани­мает иммунотерапия. Основной принцип иммунотерапии - воздействие на иммунную систему организма, которая страдает при многих инфекционных заболеваниях.

Различают специфическую и неспецифическую иммунотерапию.

Специфические иммунотерапевтические средства оказывают специфическое воздействие на системы клеточного и гуморального иммунитета. Они могут усилить или ослабить формирование иммунитета к определенным антигенам. Неспецифическая иммунотерапия основана на использовании различных не­специфических стимуляторов или депрессоров.

Показания к иммунотерапии зависят от особенностей патогенеза инфекционного заболевания, от тяжести течения и периода болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных фак­торов, выраженности аллергического компонента.

Средствами неспецифической стимуляции являются витамины, пиримидины (пентоксин, метилуроцил).

Средствами неспецифического действия являются и бактериаль­ные липополисахариды (пирогенал, продигиозан). Эти препараты оказыва­ют стимулирующее действие на иммуногенез, усиливает активность антите-лообразующих клеток и продукцию антител, стимулируют лейкопоэз, повышают неспецифическую устойчивость организма к токсинам различных бактерий и вирусов.

Специфическая иммунотерапия это избирательное воздействие на отдельные субпопуляции клеток иммунной системы. Целенаправленная регуляция иммунных процессов является одним из важнейших направлений клинической иммунологии. Она дает принципиально новые методы к лечению многих инфекционных болезней. Иммунокоррегирующая терапия на­правлена на предотвращение затяжных и хронических форм некоторых инфекционных болезней. Однако, применение иммунокоррегирующей терапии не всегда возможно в клинической практике из-за недостаточного контроля за иммунным статусом.