Клиническое обследование.

Существует определенный порядок клинического обследования больных. В первую очередь необходимо оценить общее состояние больного (сохранение или нарушение сознания, возбуждение или заторможенность, адекватность поведения).

При осмотре кожных покровов отмечают окраску кожи (блед­ность, гиперемия, желтушность), влажность, наличие или отсутствие сыпи. При наличии сыпи учитывают ее локализацию, распространение, характер (розеолы, петехии, папулы, везикулы).

Затем осматривают конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта и зева. При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, ин­фекционный мононуклеоз и др.) развиваются изменения слизистой оболочки зева и небных миндалин. В этих случаях отмечают степень гиперемии и оте­ка слизистой оболочки, наличие налетов, их локализацию, цвет, распростра­нение.

При некоторых инфекционных заболеваниях наблюдаются уве­личение лимфатических узлов. Возможно увеличение отдельных узлов (при туляремии) и множественных лимфоузлов (при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, краснухе, СПИДе). Для диагностике важно оценить величину лимфатических узлов, их консистенцию, болезненность, подвижность.

Имеется определенный порядок объективного обследования внутренних органов (сердечно-сосудистая, дыхательная системы, желудочно-кишечного тракта, система крови, иммунная, мочевыделительная, нервная системы, опорно-двигательный аппарат).

Правильная оценка гемограммы имеет большое значение в диагностике инфекционных болезней. Показатели гемограммы, рассмотренные в связи с клинической картиной болезни помогают в диагностике многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, вирусный гепатит, СПИД и др.) при лептоспирозе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом диагностике часто помогает анализ мочи.

При инфекционной патологии большая часть симптомов является общими, неспецифическими. Высокая температура, озноб, рвота, наруше­ние сна, снижение аппетита, слабость наблюдаются почти при всех инфекци­онных болезнях. Эти симптомы не имеют решающего значения в диагностике.

Поэтому большую ценность имеют патогномоничные симптомы. Эти симптомы являются специфичными только для одной нозологической формы. Классическими примерами являются пятна Филатова-Коплика при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, геморрагическая звездчатая сыпь при менингококкцемии, везику­лярная сыпь по ходу нервов при Herpes zoster, “водобоязнь” при бешенстве и др.

Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов существует самая большая группа признаков, занимающих промежуточное положение. Эти признаки характерны как для многих инфек­ционных так и неинфекционных. Так, увеличение печени может быть при брюшном тифе, сыпном тифе, малярии, остром и хроническом вирусном гепатите, сепсисе, болезнях крови, циррозе печени, острой и хронической сердечной недостаточности. Увеличение селезенки наблюдается при брюш­ном тифе, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, болезнях крови. При гриппе нет увеличения печени и селезенки. Различные боли в животе, диарея, судороги также могут быть от­несены к этой группе симптомов.

При диагностике важным моментом является выявление син­дрома. Синдром — это сочетание признаков, обусловленных единым патоге­незом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, гепатолиенальный, синдром гастроэнтерита, желтухи, холестаза и др.). Различные синдромы имеют неодинаковое значение. Так, синдром интоксикации встречается при всех инфекционных болезнях. Интоксикационный синдром играет большую роль при оценке тяжести течения и прогноза забо­левания.

Один и тот же синдром может быть при разных заболеваниях. На­пример, менингеальный синдром наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, серозных и гнойных менингитах, менингизме. Геморрагический синдром встречается при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезнях крови и др. Нозологическая форма характеризуется несколькими постоянными и характерными син­дромами, обусловливающих симптомокомплекс болезни. Например, при ди­зентерии наблюдается колитический синдром на фоне синдрома интоксикации. Симптомокомплекс - это сочетание синдромов и симптомов, характерное для абсолютного большинства случаев при данной нозологической форме. Симптомокомплекс имеет высокую специфичность, но может быть различным в разные периоды болезни. Например, при вирусном гепатите в преджелтушном периоде имеется сочетание синдромов интоксикации, диспепсического и других синдромов. В желтушном периоде наблюдается желтуха, гепатолиенальный синдром, иногда синдром холестаза.

В диагностике инфекционных болезней используются различные лабораторные методы (бактериологический, вирусологический, паразитологический, серологический, иммунофлюоресцентный и др.). Цель этих мето­дов - установить этиологию болезни.

Бактериологический метод включает посев материала на пита­тельные среды, выделение чистой культуры возбудителя, его идентифика­цию. Материалом для бактериологического исследования может быть кровь, моча, кал, спинномозговая жидкость).

Паразитологическое исследование основывается на микроскопии толстой капли и мазков крови (при малярии), мазков крови и костного мозга (при лейшманиозе), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (при трипаносомозе), кала (при амебиазе, балантидиазе).

Вирусологический метод является более сложным. Это связано с особенностями биологии вирусов. При вирусологической диагностике ис­пользуются культуры тканей и куриные эмбрионы.

Как бактериологические, так и вирусологические методы диагно­стики могут быть полными, ускоренными и экспрессными. Например, экспрессным методом является метод иммунофлюоресценции. Этот метод основывается на специфическом свечении комплекса антиген-антитело. Препарат из первичного материала обрабатывается специфической флюоресцирующей сывороткой. Ответ может быть получен через несколько минут. Основой серологических методов лабораторной диагностики инфек­ционных болезней является реакция антиген-антитело. Серологические реакции применяются для обнаружения антител в сыворотке крови больного. Ис­следования проводятся с известными антигенами.

Достоверные результаты серологической диагностики могут быть получены при изучении “парных” сывороток крови больного, взятой в первые дни болезни и через разные промежутки времени от начала болезни. При бактериальных инфекциях наибольшее распростране­ние имеет реакция агглютинации, пассивной (непрямой) гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента. При вирусных инфекциях – реакция торможения гемагглютинации, нейтрализации, связывания комплемента.

В последние годы при специфической диагностике паразитарных и вирусных болезней применяется иммуноферментный метод. Новым методом в серологической диагностике является определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgI, IgА, IgG). Этот метод помогает идентифицировать первичное инфекционное заболевание от повторного, инфекционную болезнь от искусст­венной иммунитета.

Для диагностики некоторых инфекционных заболеваний исполь­зуются кожные пробы с аллергенами, полученные путем специальной обра­ботки культуры микроба - возбудителя. Примерами являются положитель­ные внутрикожные реакции на тулярин (при туляремии), бруцеллин (при бруцеллезе, проба Бюрне) и др.

В настоящее время для выявления бактериальной сенсибилиза­ции используются клеточные тесты аллергологической диагностики in vitro (проба повреждения нейтрофилов – ППН, торможения миграции лейкоцитов и др.) Преимуществом этих тестов является исключение дополнительной сенсибилизации организма.

Значительное место в диагностике инфекционных болезней за­нимают лабораторно-инструментальные методы неспецифического характе­ра (биохимические, эндоскопические, гистологические, ультразвуковые, компьютерные).