Возможности использования

Проблемы

Гештальт-терапия может оказаться эффективной в отношении любой категории пациентов, профессионально знакомой терапевту, в которой он чувствует себя комфортно. Если у терапевта есть реальные возможности установить отношения с пациентом, то основные принципы гештальт-терапии - диалог и непосредственное переживание - вступают в силу немедленно. Однако для каждого пациента, общие принципы терапии следует согласовать с конкретной клинической ситуацией. Если лечение осуществляется путем слепого следования " гештальт-терапии", то оно может оказаться неэффективным и даже вредоносным. Больные шизофренией, социопатические личности, клиенты, страдающие пограничными или обсессивно-компульсивными расстройствами, естественно, нуждаются в различных терапевтических подходах. Таким образом, компетентная практика гештальт-терапии требует более широких оснований, чем просто теория гештальт-терапии. Несомненно, терапевту необходимы дополнительные знания в области психиатрического диагноза, теории личности и психодинамических концепций.

В практике гештальт-терапии клиницист встречается со значительной долей благоразумия и осторожности. Подходы, которые применяет гештальт-терапевт, различаются терапевтическим стилем, учитывают особенности личности клиента, диагностические соображения и т.п. При их использовании важное значение сохраняет и всемерно поощряется индивидуальная ответственность терапевта. Однако гештальт-терапевтов следует стимулировать, чтобы они имели твердые знания в области теории личности, психопатологии, различных направлений психотерапии и возможностей их применения, а также соответствующий клинический опыт. Кроме того, участников терапевтической встречи поощряют к экспериментированию с новыми формами поведения и последующему когнитивному и эмоциональному обмену тем, чем стал для них этот опыт.

Традиционно гештальт-терапия считается наиболее эффективной в помощи " чрезмерно социализированным, подавляющим себя и зажатым индивидам" (клиентам, испытывающим страх, тревогу, депрессию или отличающихся перфекционизмом), неполноценное или наполненное ограничениями функционирование которых исходно является результатом " внутренних запретов" (Shepherd, 1970, pp.234-35). У них возможность получить удовольствие от проживания жизни сводится к минимуму.

Хотя точка зрения Шеферд достаточно четко определяет популяцию для гештальт-терапии, в которой она является наиболее эффективной, ее современная клиническая практика сталкивается с лечением гораздо более широкого круга проблем.

Гештальт-терапия, проводимая в стиле " перлзовских" мастерских, обладает значительно меньшими возможноcтями применения, чем гештальт-терапия в целом (Dolliver, 1981; Dublin, 1976). Обсуждая ее пределы и необходимые предосторожности, Шеферд обращает внимание на ограничения, которые следует иметь в виду любому терапевту, но, прежде всего, относящиеся к условиям терапевтической мастерской и терапевтам, не получившим достаточной подготовки или не имеющим опыта работы с тяжелыми психическими нарушениями.

Работа с психотическими, дезорганизованными клиентами, иными словами, пациентами с глубокими психическими расстройствами является более трудоемкой и требует соблюдения соответствующих предосторожностей, особой чувствительности и терпения. Шеферд не советует отваживаться на нее, если " долговременные обязательства" в отношении клиента становятся невыполнимыми. С самого начала пациенты с серьезными психическими нарушениями, главным образом, нуждаются в предоставлении терапевтической поддержки и минимальной, по крайней мере, толики веры в естественно присущие им способности к выздоровлению до тех пор, пока их состояние не позволит перейти к более глубокому исследованию и интенсивному переживанию " душераздирающего страдания, боли, ярости и отчаяния", которые лежат в основе психологических процессов, развивающихся при тяжелых психических расстройствах (Shepherd, 1970, pp. 234-35).

Работа с пациентами, страдающими тяжелыми психическими нарушениями, требует клинических знаний для поддержания баланса между поддержкой и фрустрацией, определения характера динамики психопатологических проявлений, необходимости обращения за дополнительной помощью (такой, как лечение в дневном стационаре или использование медикаментов) и т.п.

Некоторые положения гештальт-терапии, которые, очевидно, имеют смысл для встречи в терапевтической мастерской, оказываются несостоятельными при использовании в более широком контексте. Задумайтесь, например, над предложением психотическому пациенту " делайте то, что вам хочется" в контексте терапевтического отреагирования.

Внимательное знакомство с рядом источников по гештальт-терапии, таких как Гештальт-терапия сегодня (Fagan and Shepherd, 1970), Расширяющийся горизонт гештальт-терапии (Smith, 1976) и Гештальт-журнал, показывает, что она находит применение в кризисной интервенции, программах помощи бедным, живушим в гетто (Barnwell, 1968), группах общения, предназначенных для психически больных и любых других группах, которые можно вообразить. К сожалению, в качестве иллюстраций ее применения в литературе приводятся примеры (и их совсем немного), в которых отсутствует полноценное обьяснение измнений, происходящих в фокусе терапии, и обсуждение отрицательных результатов.

Гештальт-терапия уже давно успешно используется для лечения широкого круга психосоматических расстройств, таких как мигрень, неспецифический язвенный колит, спастика шеи и спины. Гештальт-терапевты эффективно работают с парами, индивидами, испытывающими трудности перед авторитетными фигурами или переживающими широкий спектр интрапсихических конфликтов. Кроме того, имеются неплохие результаты при работе с психотическими пациентами или выявляющими тяжелые расстройства характера.

Из-за влияния приемов гештальт-терапии и той легкости, с которой могут быть достигнуты сильные, часто глубоко спрятанные аффективные реакции, терапевту и пациенту следует вовремя позаботиться о создании островков безопасности, куда при необходимости можно без помех возвратиться. Кроме того, терапевту очень важно оставаться с пациентом до тех пор, пока он или она не окажутся в состоянии вернуться в эти безопасные пределы. Например, после проживания интенсивных эмоциональных переживаний их стоит поощрить к налаживанию зрительного, тактильного или контакта иной модальности с терапевтом, одним или несколькими участниками группы, а затем попросить поделиться полученным новым опытом.

Другой обеспечивающей безопасность техникой является попеременное движение - от актуального контакта с терапевтом или участниками группы к обременной эмоциями незавершенной ситуации, пережитую в прошлом и обратно - до тех пор, пока не произойдет отреагирования большей части эмоций и не завершится проработка этой ситуации.

Как уже неоднократно отмечалось, гештальт-терапия сосредотачивает внимание на личной ответственности, межличностном контакте и улучшении четкости осознавания, которые могут иметь важное значение для разрешения проблем клиентов в настоящем. Одним из примеров может служить использование гештальт-терапии в школах (Brown, 1970; Lederman, 1970).

Критерии оценки

Гештальт-терапевтов каким-то странным образом не впечатляют существующие возможности современной психодиагностической оценки и номотетическая методология научных исследований. Видимо, не существует статистического подхода, с помощью которого можно сказать конкретному пациенту или терапевту, к чему следует стремиться ему или ей. Как свидетельствует практика, то, за что ломают копья большинство, не всегда необходимо конкретному индивиду. Эти замечания, однако, не означают, что гештальт-терапевты неодобрительно относятся к научным исследованиям. Хорошо известно, что этим целям, например, служат гранты, выделяемые Институтом Гештальт-терапии в Лос Анжелесе. Хотя сам Перлз не советовал использовать количественные статические методы для доказательства эффективности гештальт-терапии. Он говорил: " Мы не делаем ничего такого, что не могло бы не быть истинным для вас с точки зрения вашего собственного поведения" (F.Perls et al., 1951, p.7). Тем не менее, в издании его Гештальт-терапии приводится целый ряд экспериментов, которые можно использовать для проверки ее валидности.

В гештальт-терапии каждая сессия рассматривается как эксперимент, как экзистенциальная встреча, в ходе которой оба участника отводят время, чтобы определить необходимость риска (экспериментов), включающего исследование неизвестных или запрещенных территорий. Навыки феноменологического сосредоточения и диалогического контакта могут помочь пациенту оценить, какие из подходов работают, а какие нет. Таким образом, в ходе терапии постоянно происходит идиографическое исследование. Гештальт-терапия " совершила жертвоприношение точному доказательству ценности идиографической экспериментальной психотерапии" (Yontef, 1969, p.27).

В обзоре, посвященном научным исследованиям в области гештальт-терапии, Хармен (1984) указывает лишь на отдельные попытки качественной оценки ее результатов. Им обнаружены работы, которые свидетельствуют об улучшении самоактуализации и позитивного самовосприятия после групповой терапии (Foulds and Hannigan, 1976; Giunan and Foulds, 1970).

В ряде исследований, проведенных Лесли Гринбергом и его коллегами (Greenberg, 1986), отмечается недостаточность внимания, уделяемого контексту психотерапевтических научных исследований, а также неблагоприятно сказывающееся отделение работ, изучающих процесс, от исследований, посвященных результатам терапии. В своем проекте Гринберг соотносил соответствующие специфические действия и изменения в процессе терапии с ее конкретными результатами. В его исследовании отмечены три варианта эффективности (непосредственный, промежуточный и окончательный) и три уровня процесса терапии (речевое послание, диалогический эпизод и межличностные отношения). Он исследовал речевые послания в контексте характера диалогического эпизода, в котором они возникали, и подвергал изучению фрагменты диалогов в контексте имевших место межличностных (терапевтических) отношений.

В одной из работ Гринберг исследовал использование техники двух стульев для устранения расщепления (split). Он определяет расщепление " как проявление словесного характера, которым клиент сообщает о разделении своего личностного (self) процесса на два частичных аспекта или тенденции". В ней он приходит к заключению, что " действия, связанные с использованием двух стульев соответствуют принципам [в его исследовании], созданным, чтобы усилить глубину переживания, повысить индекс продуктивности психотерапии... и устранить расщепление у обращающихся за консультированием клиентов" (1979, р.323).

В работе, получившей название " Результаты диалога на двух стульях и разрешение конфликтов" Л.С.Гринберг и Г.М.Хиггинс пришли к выводу, что " диалог на двух стульях, по-видимому, способствует более непосредственному переживанию конфликта [расщепления], поощряя клиента к конфронтации с самим собой, что ведет к его разрешению" (1980, р.224).

Хармен (1984) обнаружил ряд исследований, в которых проводилось сравнение поведения гештальт-терапевтов с тем, как ведут себя их коллеги. Бруннинк и Шредер, например, сопоставляли мнения психоаналитиков, бихевиоральных терапевтов и гештальт-терапевтов, и выявили, что гештальт-терапевты " в большей мере обеспечивали непосредственное руководство ходом терапии, меньше способствовали речевой фасилитации, в большей степени стремились к самораскрытию и меньше фокусировались на клиенте, больше стимулировали инициативу и оказывали меньше эмоциональной поддержки". Они также нашли, что содержание " интервью" гештальт-терапевтов имело тенденцию, отражавшую больший эмпирический или субьективный подход к терапевтическому процессу" (1979, р.572).

В литературе, посвященной гештальт-терапии, никогда не утверждалось, что именно она является " самой лучшей". Не существует никаких теоретических оснований, в соответствии с которыми ей следует быть, в целом, более эффективной, чем другим видам психотерапии, по другому называющимся, но соответствующим принципам адекватной психотерапии. Обобщенное изучение эффективности может оказаться менее полезным по полученным результатам, чем исследование терапевтического процесса, касающееся форм поведения, взаимоотношений, позиций и возникающих следствий. Примером может служить предпринятая Симкином оценка гештальт-терапии в стиле мастерских (" массового обучения"), контрастировавшая с эффективностью еженедельных терапевтических сессий, разделенных временным промежутком. Им найдены свидетельства превосходства массового обучения (Simkin, 1976).

Ряд точек зрения гештальт-терапии на то, что является составными частями адекватной психотерапии, разделяются общепсихотерапевтическими исследованиями. Изучение получения опыта пациентом в терапии, основанной на роджерианской традиции, свидетельствует об эффективнссти сосредоточения внимания на непосредственном опыте терапевта. В гештальт-терапии дополнительно уделяется внимание межличностному взаимодействию, присутствию и переживанию. К сожалению, некоторые психотерапевты систематически и вопиюще нарушают принципы адекватной психотерапии, принятые моделью гештальт-терапии, и при этом не перестают именовать себя гештальт-терапевтами (Lieberman, Yalom and Miles, 1973).