Теория психотерапии

Цель психотерапии

С точки зрения гештальт-терапии единственной целью психотерапии является осознавание. Она состоит в расширении осознавания определенной области бытия, а также увеличении возможностей пациента автоматически при необходимости использовать навыки осознавания. Если основоположники гештальт-терапии считали его содержанием, то более поздние последователи видят в нем процесс. Однако и в качестве содержания, и процесса осознавание по мере продолжения терапии способствует углублению уровня лечебного воздействия. Оно включает в себя осведомленность об окружающей среде, ответственность за осуществляемый выбор, знание о себе, принятие своей личности и способность к контакту.

Обычно, на начальном этапе терапии пациенты главным образом озабочены разрешением своих насущных проблем. Поэтому задачей гештальт-терапевта становится прояснение, каким образом они поддерживают себя, справляясь с этими ситуациями. Посредством усиления саморегуляции и самоподдержки гештальт-терапия способствует разрешению пациентом проблем. По мере продолжения терапии оба ее участника начинают больше внимания уделять общим проблемам личности. На завершающем этапе успешного курса терапии львиная доля работы уже направляется самим пациентом, и он оказывается способным интегрировать решение проблемных ситуаций, личностные проблемы, отношения с терапевтом и способы, используемые им для осознавания.

Гештальт-терапия оказывается наиболее полезной для пациентов, открытых для работы над самоосознаванием и стремящихся к естественному доминированию этого процесса в их жизни. Хотя некоторые люди и утверждают, что заинтересованы в корне изменить свое поведение, тем не менее большинство прибегают к психотерапии, чтобы снизить имеющийся дискомфорт. Поводом для лечения может стать преувеличение недомогания, особенности дискомфортных проявлений или неудовлетворенность отношениями. При этом пациенты зачастую ожидают, что облегчение наступит от действий терапевта, а не вследствие собственных усилий.

Наиболее показанной психотерапия является для тех пациентов, у которых тревога, депрессия и т.п. возникают по причине отвержения себя, отчуждения частей личности или самообмана. Если говорить кратко, то люди, не представляющие себе, как можно и дальше содействовать своему несчастью, являются самыми подходящими кандидатами для терапии, ибо открыты для работы над осознаванием, в особенности, осознаванием саморегуляции. Гештальт-терапия особенно подходит тем людям, кто интеллектуально неплохо осведомлен о себе, однако не растет как личность.

Те же, кто жаждут лишь облегчения симптома без совершения работы осознавания, скорее являются кандидатами для модификации поведения, медикаментозного лечения, терапии биологической обратной связью и т.п. Непосредственность методов гештальт-терапии облегчает возможность совершения пациентом выбора о ее приемлемости уже в начале терапевтической работы. Однако трудности, с которыми некоторые из них сталкиваются при вступлении в контакт или работе над осознаванием, не следует автоматически толковать как отсутствие желания работать. Уважение, с которым гештальт-терапевт относится к личности в целом, помогает ему содействовать, чтобы пациенту стало ясным различие между " не могу" и " не буду", чтобы он он смог понять, каким образом внутренние барьеры или сопротивление, в числе которых важное место занимают прошлые знания, тревога, стыд или сенситивность к ударам по нарциссизму, тормозят работу осознавания.

Никаких " должен"

В гештальт-терапии не существует никаких " должен". Гораздо более других ценностей она почитает автономию и способность пациента к самоопределению. А эти качества связаны не с долженствованием, а предпочтением (выбором). Правило отсутствия долженствований имеет верховенство перед терапевтическими целями и возлагает на пациента ответственность и санкции за его поведение (естественно, пока пациент проходит курс гештальт-терапии, приказы и требования общества временно не принимаются в расчет).

Как осуществляется терапия?

По своей сути гештальт-терапия скорее является исследованием, чем непосредственной модификацией поведения. Ее цель состоит в личностном росте и повышении осознанности человека. Вместо того, чтобы сохранять дистанцию и интерпретировать, гештальт-терапевт идет навстречу пациенту и направляет активную работу его осознавания. Это достигается с помощью его активного присутствия, которое является живительным и возбуждающим (следовательно, теплым), честным и непосредственным. У пациентов есть реальная возможность увидеть, услышать и им могут сказать, как воспринимаются их переживания, что наблюдает, как чувствует себя терапевт, и что ему нравится как человеку. Личностный рост вытекает только из непосредственного контакта между реальными людьми. О том, как его воспринимают, и насколько ограниченным является процесс осознавания, пациент, в основном, узнает не из обсуждения проблемы, а из того, чем оба участника являются привлекательными друг для друга.

Степень активного присутствия колеблется от простой включенности и эмпатии до экспериментирования, вытекающего, главным образом, из феноменологии терапевта, пока он находится в контакте с пациентом. По отношению к непосредственным переживаниям обоих участников диалога все остальное оказывается вторичным

Обычным для гештальт-терапевтического подхода является облегчение исследования путем усиления внимания на том, что продолжает происходить с пациентом после окончания сессии и в отсутствии терапевта. Его часто оставляют в состоянии незавершенности, но задумавшегося, готового к действиям (opened up) и снабженного определенным заданием. Этот подход напоминает приготовление жаркого, которое продолжает доходить, будучи снятым с печи. Он же частично обьясняет, каким образом гештальт-терапия может быть столь интенсивной, несмотря на малое количество сессий в неделю. Можно сказать, что мы налаживаем сотрудничество с личностным ростом пациента, который продолжается без нас; а при необходимости инициируем его. Мы предоставляем ту степень фасилитации, которая способствует, чтобы изменения осуществлялись самим пациентом. Мы скорее поошряем личностный рост, чем стремимся завершить терапевтический процесс.

Перлз полагал, что конечной целью психотерапии является достижение " такого количества интеграции, которое способствует ее собственному дальнейшему развитию" (1948). Примером такой фасилитации является аналогия с небольшим отверстием, сделанным в сугробе. Лишь только начинается таяние, основа, бывшая поначалу маленькой дыркой, увеличивается сама по себе.

И это естественно, что в случае успешной терапии достигается интеграция. Она требует от пациента отождествления со всеми витальными функциями -- а не только с отдельными представлениями, эмоциями и действиями. Любое их отвержение ведет к отчуждению.А повторное овладение ими позволяет личности стать целостной. В ходе терапии пациенту следует осознать ранее отчужденные части личности, попробовать на вкус, вникнуть в них и ассимилировать, если они являются эго-синтонными, или отвергнуть, если они оказываются эго-чуждыми. Симкин (1968) использовал сравнение с тортом, поощряя пациентов вновь овладеть частями личности, которые они считали вредоносными или, иными словами, неприемлемыми: хотя масло, мука и пудра могут сами по себе быть безвкусными, тем не менее они незаменимы для успешного приготовления целого торта.

Отношения Я-Ты

Подобно любой другой психотерапевтической системе, гештальт-терапия фокусируется на пациенте. Однако отношения, которые она формирует, являются горизонтальными и отличаются от традиционных подходов. Ее участники говорят на одном и том же языке, языке настоящей сосредоточенности (centeredness), подчеркивающей непосредственность переживаний терапевта и пациента. И те, и другие демонстрируют свое полное присутствие.

С самого начала гештальт-терапия акцентировала внимание на переживаниях пациента и на наблюдении терапевта за тем, чего он не осознает. Этот подход позволяет пациенту действовать как равному партнеру, имеющему полный доступ к данным своего опыта, и он может непосредственно переживать изнутри то, что наблюдается терапевтом извне. В системе интерпретативной терапии пациент является дилетантом и не обладает необходимым теоретическим базисом для интерпретаций. Она предполагает, что наиболее важные для терапии данные являются бессознательными и не переживаются.

Важным аспектом отношений в гештальт-терапии является вопрос об ответственности. В ней подчеркивается, что ее несут оба участника. Если терапевт считает себя ответственным за пациента, то первый, как бы на основе тайного обоюдного сговора, поддерживает у второго без-ответственность, и в результате из-за установки, что пациент не в состоянии поддерживать и регулировать себя, лишь усиливает потребность в манипуляции. Однако, быть только остветственными за самих себя для терапевта и пациента недостаточно -- между ними существует союз (alliance), который следует внимательно, постоянно и компетентно оберегать.

Ответственность терапевтов распространяется на качество и количество своего присутствия, знания о себе и пациенте, поддержание открытой позы, а также на ясность и приемлемость процесса осознавания и контакта для пациента. Они являются ответственными за последствия своего поведения, установление и поддержание терапевтической атмосферы.

Осознавание что и как

В гештальт-терапии постоянно присутствует тщательное подчеркивание того, что делает пациент, и как он это совершает.

С чем он сталкивается? Каким образом делает выбор? Поддерживает ли себя или сопротивляется? Инструментом для ответа на эти вопросы становится непосредственный опыт, в ходе терапии его пределы постоянно расширяются посредством продолжения более глубокого и систематического сосредоточения. Техники гештальт-терапии представляют собой задачи, предназначенные для получения непосредственного опыта. Они являются средствами его расширения. Их не создали для того, чтобы куда-то вести пациента, изменять его чувства, воссоздавать или способствовать катарсису.

Здесь и сейчас

В феноменологической терапии " сейчас" начинается с осознавания пациентом актуальной ситуации. С первого момента происходящее в сеансе имеет непосредственное отношение к тому, что он переживает сейчас, а не связано, например, с его детством. Осознавание происходит сейчас. Разумеется, предметом текущего осознавания могут быть события прошлого (например, воспоминания), однако этот процесс происходит сейчас.

Сейчас я могу находится в контакте с окружающим миром, или сейчас я могу контактировать с воспоминаниями или ожиданиями. Если осознавание, воспоминание или предвосхищение не осуществляются в настоящем, то это относится к разряду нарушений. Настоящее является вечно двигающимся (еver-moving) переходом между прошлым и будущим. Пациенты часто не осознают своего актуального поведения. В ряде случаев они живут в настоящем так, как если бы не имели прошлого. Большинство живет в будущем, будто бы оно существует сейчас. Все эти явления относятся к расстройствам осознавания времени.

" Сейчас" относится к настоящему моменту. Если пациенты в ходе часа терапии ссылаются на события своей жизни, оставаясь вне или до этого часа, то это происходит не-сейчас. В гештальт-терапии более, чем в какой-либо другой системе, мы ориентируемся на то, что происходит сейчас. Переживания нескольких прошлых минут, дней, лет или десятилетий являются важными только потому, что с ними имеют дело в настоящем. Мы стремимся продвинуться от разговоров о событиях к непосредственному их переживанию. Например, беседа с человеком, который физически отсутствует в настоящем, лучше мобилизует непосредственное переживание чувств пациентом, чем разговор с ним об этом человеке

В гештальт-терапии такие методологические принципы как Я и Ты, что и как, здесь и сейчас часто используются в работе с характерологической и отногенетической психодинамикой.

Например, пациентка, женщина 30 лет, проходит терапию в группе и находится на ее средней фазе. Она утверждает, что сильно злится на одного из мужчин в группе. Одним из узаконенных и часто используемых гештальт-подходов является " Скажи это ему". Вместо него терапевт использует другой маневр:

T: Это звучит так, как будто вы не просто злитесь, а испытываете нечто большее.

П: [ смотрит с интересом ]

Т: Это звучит и выглядит так, будто вы взбешены.

П: Да, это так, мне бы хотелось убить его.

Т: Мне кажется, вы чувствуете бессилие.

П: Да, это так.

Т: Бессилие часто сопровождается яростью. Перед чем вы бессильны?

П: Я не могу заставить его признать меня.

Т: [ наблюдения терапевта о ее прошлых встречах с этим мужчиной согласуются с этим утверждением ] и вы не можете принять это.

П: Нет.

Т: И сила вашей ярости сейчас такова, что, кажется, несравненно большей, чем того требует ситуация.

П: [ кивает головой и останавливается ]

Т: Что вы чувствуете сейчас?

П: Большинство мужчин в моей жизни были такими.

Т: Как ваш отец? [ этот вопрос вытекает из предшествовавшей работы с пациенткой, и не является хлопком в темноте. Работа продолжается в направлении повторного переживания нарцистической травмы, нанесенной отцом, который в отношении к ней никогда не проявлял отзывчивости ]

Процесс терапии

В гештальт-терапии, как свидетельствует практика, применяется гораздо больший набор стилей и модальностей по сравнению с другими системами. Они используются в индивидуальной терапии, работе с группами, при проведении мастер-классов, терапии супружеских пар, семей и работе с детьми. Они находят применение в условиях поликлиник, служб помощи семье, больниц, частной практики, центров личностного роста и т.п. В каждой модальности стили существенным образом различаются целым рядом параметров: уровнем, типом структурированности; количеством и качеством используемых техник; частотой сессий; принужденностью (abrasiveness)- свободой отношений; преимущественным вниманием к работе с телом, чувствами или межличностным взаимодействием; пониманием значимости и работой с психодинамическими темами; степенью личностной включенности и т.д.

В основе всех стилей и модальностей гештальт-терапии лежат уже обсуждавшиеся базовые принципы, а именно: сосредоточение на непосредственных переживаниях и опытном исследовании (феноменология), использование непосредственного контакта и личного присутствия (диалогический экзистенциализм), такие положения теории поля, как что и как и здесь и сейчас. Терапевтические интервенции осуществляются с учетом этих параметров, в соответствии с контекстом, а также личностными особенностями терапевта и клиента.

Сердцевиной методологии является сосредоточение внимания на различии между " работой" и другими видами деятельности, особенно, " разговорами о". В гештальте понятие работы имеет два смысла.

Первый относится к обдуманному, взвешенному, основанному на продуманном волеизьявленнии и дисциплинированному обязательству использовать сосредоточенное на феноменологии осознавание для расширения горизонтов и прояснения жизни человека. Когда он продвигается от разговора о проблеме или поверхностного общения с кем-то к исследованию, что он делает в настоящем, особенно осознавая, как он становится осознающим, то это означает, что он работает в настоящем.

Второй смысл касается группы и означает сосредоточение внимания на том, что происходит с терапевтом и/или группой.

Различия в используемых техниках не представляются существенными, несомненно, более важными являются качество и тип терапевтического контакта, также соответствие подходов и интервенций терапевта потребностям пациента. Техники остаются всего лишь техниками: методология в целом, терапевтические отношения и подходы составляют жизненно важные аспекты терапии.

Тем не менее, обсуждение некоторых техник или тактических приемов работы может пролить свет на методологию работы в целом. Сами же по себе, они только иллюстрируют возможности, которые вполне достижимы.

Техники сосредоточения пациента

Все техники сосредоточения пациента вытекают из вопроса: " Что вы чувствуете (переживаете, осознаете) сейчас? " и инструкции: " Позвольте себе этот опыт и посмотрите, что вы начинаете осознавать в нем или узнаете из него". Многие интервенции являются столь же простыми, как и вопрос о том, что пациент осознает, или в более конкретной форме: " Что вы чувствуете сейчас? " или " О чем вы думаете в данный момент? ".

" Побудьте с этим ". Это часто используемая техника, которая побуждает пациента рассказать о том, что осознается с помощью инструкций: " Останьтесь с этим на какое-то время" или " Почувствуйте это".

Техника " Побудьте с этим" поощряет его к продлению переживания, о котором он рассказывает и развивает способность пациента к углубленной работе над чувствами до ощущения завершенности. Например:

П: [ смотрит с печалью ]

Т: Что вы сейчас осознаете?

П: Я опечален.

Т: Побудьте с этим.

П: [ на глазах появляются слезы. Затем пациент сжимается, смотрит в сторону, и его взгляд становится задумчивым ]

Т: Я вижу, вы весь напряглись?

П: Я не хочу оставаться наедине с печалью.

Т: Быть с ней, не означает желать ее. Озвучьте то, что вы не хотите ее. [ эта интервенция скорее всего приведет к осознаванию, которое расплавит сопротивление пациента. Возможно, он ответит: " Я не буду плакать здесь -- Я не верю вам", или " Мне стыдно", или " Я злюсь, что не могу даже допустить, что потерял ее " ]

Включенность. С помошью этой техники пациента просят превратить свои чувства или мысли в действия. Например, терапевт может поощрить пациента " сказать это лично" (если человек присутствует) или использовать форму ролевой игры (такую, как разговор с пустым стулом, если адресат отсутствует). Предложение о том, чтобы " Проговорить это" является другим примером. Пациента, который вот-вот заплачет, можно попросить " сказать об этом словами". В гештальт-терапии включенность используется как способ усиления осознавания, не является формой катарсиса и не считается панацеей

Преувеличение представляет собой особую форму включенности. Пациента просят усилить определенное чувство, мысль, движение и т.д., чтобы вызвать у него их более интенсивное (albeit) переживание, воспроизведенное в действительности или воображении. Включенность в движения, звуковую активность, искусство, поэзию и т.д. может стимулировать творческие возможности, а также быть средством терапии. Например, мужчину, рассказавшего о своей матери без выражения каких-либо особых эмоций, просят описать ее. Затем из описания возникает предложение подвигаться как она. По мере того, как им воспроизводится ее поза и телодвижения, начинают появляться весьма интенсивные чувства и переживания.

Направленные фантазии

Иногда пациент может получить более продуктивный опыт здесь-и-сейчас посредством визуализации, а не включенности:

П: Вчера вечером я навестил свою подругу. Не знаю, как это случилось, но я оказался импотентом.[ далее пациент, в основном, рассказывает о деталях и некоторых обстоятельствах встречи ]

Т: Закройте глаза. Представьте себе, что сейчас вчерашний вечер, и вы находитесь вместе со своей подругой. Расскажите своими словами, как можете, о том, что вы переживаете мгновение за мгновением.

П: Я сижу на кушетке. Моя подруга сидит рядом, и я чувствую, что начинаю возбуждаться. Но затем вдруг обмякаю.

Т: Давайте вернемся к этому снова, но чуть в более медленном темпе и с большими деталями. Будьте чувствительны к каждому впечатлению, идущему от мыслей и чувств.

П: Я сижу на кушетке. Она подходит ко мне и садится рядом. Потом прикасается к моей шее. Мне становится очень тепло, я чувствую нежность и начинаю возбуждаться -- и, вы знаете, очень сильно. Она ласкает мои руки, мне это очень нравится. [ останавливается, выглядит изумленным ] Затем у меня возникает мысль, что прошедший день был очень напряженным, и, по-видимому, завтра мне не удастся выспаться и встать вовремя.

Таким образом у пациента начинается осознавание, как он вызывает у себя тревогу и импотенцию. Его воображение воссоздает событие, уже происшедшее в действительности, и это помогает войти с ним в более тесный контакт. Фантазия могла бы касаться ожидаемого события, метафорического поступка и т.п.

В другом случае, пациентку, работавшую со стыдом и отвержением себя, попросили вообразить мать, которая говорит или всем своим видом подразумевает: " Я люблю тебя именно такой, какая ты есть". Как только фантазия стала насыщаться деталями, она сразу обратила внимание на свои переживания. Воображение помогло ей осознать, что означает, прежде всего, для нее самой, быть любящей матерью и послужило мостиком для интеграции переживаний, связанных с адекватным родительством. Воображение можно использовать в медидативных упражнениях для работы между терапевтическими сессиями. Оно неплохо актуализирует переживания, связанные с оставленностью, утратой и плохим родительским отношением.

Раскрепощающие и интегрирующие техники. Пациент часто оказывается настолько закованным узами стереотипного мышления, что не позволяет себе осознать альтернативные возможности. Эти узы порождаются не только традиционными механизмами психологической защиты типа отрицания и вытеснения, но и культуральными и иными преобретенными влияниями, сказывающимися на стереотипности мышления. Например, одна из техник состоит в просьбе к пациенту представить себе противоположность чего-либо, будто бы она существовала в реальности.

Интегрирующие техники позволяют воссоединить процессы, которые обычно (в реальной жизни) не сочетаются или активно отщепляются друг от друга. Пациента можно попросить описать словами некий наполненный отрицательными переживаниями процесс, например, напряженность, плач или судорожные подергивания. Или, если пациент рассказывает о своем переживании, например, определенной эмоции, можно попросить поместить ее где-нибудь в своем теле. Еще одним примером является предложение выразить позитивные и негативные чувства в отношении одного и того же человека.

Телесные техники. Они включают любую технику, которая обращает осознавание пациентов к функционированию тела, или помогает понять, каким образом его можно использовать для поддержания возбуждения, осознавания и контакта. Например:

П: [ с глазами полными слез и плотно сжатыми челюстями ]

Т: Вам бы хотелось поэкспериментировать?

П: [ кивает головой ]

Т: Сделайте несколько глубоких, по настоящему глубоких вздохов, и каждый раз, выдыхая, позвольте своей челюсти свободно опуститься.

П: [ глубоко дышит, слегка опуская челюсть на выдохе ]

Т: Побудьте с этим.

П: [ начинает смягчаться, появляется плач, переходящий в рыдания ]

Самораскрытие терапевта

В своей работе гештальт-терапевт преимущественно использует Я-послания. Они облегчают терапевтический контакт и способствуют поддержанию сосредоточенности клиента. Им следует быть ясными и осознанными. Использование Я-посланий в терапевтических целях требует от терапевта определенных навыков, личной умудренности и способности к самоосознаванию. Например, он вполне может поделиться тем, что видит, слышит или чувствует. Или сказать, что задевает его. Факты, осознаваемые терапевтом, но остающиеся закрытыми для его собеседника, особенно, если они спонтанно выявляются при феноменологическом исследовании в терапевтическом сеансе и кажутся пациенту важными,.обязательно становятся предметом терапевтической работы