Повреждения пищевода

Повреждения пищевода, вызванные внешним воздействием, встречают­ся редко и связаны, как правило, с тяжелым повреждением расположенных рядом органов. Значительно чаше наблюдаются повреждения пищевода, связанные с внедрением инородных тел, проглоченных во время еды, или возникшие во время инструментального исследования при патологически измененной его стенке.

Ранения пищевода в пределах грудной клетки в мирное время, в силу особенностей локализации этого органа, сопровождаются смертельными крово сечениями или тяжелыми нарушениями дыхания и не попадают в поле зрения хирургов специализированных стационаров.

Этиология: проглоченные рыбные и мясные кости, зубные протезы и случайные предметы естественного и искусственного происхождения. Особо следует отметить возможность нахождения инородных тел в пищеводе у пси­хически неполноценных людей. Иногда встречаются спонтанные поврежде­ния пищевода, связанные с сильной рвотой.

Симптоматика. Появление сильной, плохо локализуемой, боли за гру­диной. Боли усиливаются при глотании и могут достигать степени полного нарушения акта глотания. По мере развития воспалительных изменений бо­ли усиливаются. Отмечается повышение температуры тела как следствие присоединения медиастинита. Возможно появление подкожной эмфиземы в области шеи. Повреждение сопровождается одышкой, слюнотечением, чув­ством страха. Иногда при высокой локализации массивного инородного тела могут наступить явления острой непроходимости верхних дыхательных путей.

Диагноз повреждения пищевода может быть подтвержден с помощью контрастного R-псследования с применением жидкой и густой контрастной массы, Наличие инородного тела пли повреждения пищевода может быть уточнено с помощью прямого осмотра пищевода с использованием воло­конной оптики (фиброэзофагоскопия) или апиараюв жесткой конструкции. Однако именно в неотложной хирургии пищевода возникают ситуации, ко­гда в силу полной анатомической или функциональной непроходимости спе­циальные методы исследования имеют ограниченные возможности. В тех случаях, когда даже жидкая взвесь сульфата бария не проникает в просвет пищевода, могут быть использованы кардиотраст, йодолипол и другие ана­логичные препараты. Обычное количество контрастного вещества - 25-30 г. Целесообразно, помимо одномоментной эзофагоскопии, произвести дина­мическое наблюдение за прохождением контрастной массы.

Спонтанные перфорации пищевода. В отдельных случаях перфорация пищевода может протекать настолько атипично, что даже при относительно длительном выживании, в пределах 7-10 дней, не создаются условия для пра­вильной интерпретации имеющихся изменений.

У больных с неясным диагнозом и острой абдоминальной патологией, вызывающей сомнение, в процессе исследования необходимо обследовать состояние органов грудной полости для исключения возможного торакоабдоминального синдрома.

Ожоги пищевода кислотами и щелочами наблюдаются чаще всего при суицидных попытках (концентрированная уксусная кислота, реже - мине­ральные кислоты и щелочи).

Симптоматика. Сильные боли в груди, шок. Дисфагия вплоть до пол­ной непроходимости пищевода вследствие рефлекторного спазма Рвота с примесью крови. Признаки химического ожога губ и слизистой оболочки рта. Следует обратить внимание на возможность сопутствующего психиче­ского заболевания.

Лечение. Немедленная нейтрализация проглоченного вещества (раствор питьевой соды или молоко при ожогах кислотами, лимонная кислота - при ожогах щелочами), противошоковое лечение, антибиотики. Лечение химиче­ских ожогов проводить в ранние сроки только в стационаре из-за опасности осложнений. В дальнейшем (со 2-3 дня) — раннее бужирование.

Амбулаторно, после выписки из стационара, производят периодическое бужирование (1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нсд и ежемесячно), далее - еже­годный амбулаторный контроль вследствие опасное'! и образования поздних стриктур.

Инородные тела пищевода могут быть в нормальном и измененном па­тологическим процессом органе. Обычно это рыбные и мясные кости, моне­ты, пуговицы, зубные протезы и куски непережеванного мяса. Могут наблюдаться и множественные инородные тела. Фиксация инородных тел чаще всего происходит в местах физиологических сужений.

Симптом ачика связана с наличием самого инородного тела и опреде­ляется его характером п степенью нарушения прохождения пищя по пище­воду. Наиболее постоянный симптом - дисфагия. Вторым признаком, характерным для инородного тела, является присоединение эзофагита или (при перфорации) медиастинита. Ведущий признак - боли, дисфагия и лихо­радка. У детей может быть нарушение дыхания из-за отека глотки.

Диагноз подтверждается с помощью «.-исследования и эзофагоскопии. Последняя может быть и лечебной процедурой.

Лечение. Удаление инородных тел в зависимости от их величины и ло­кализации может быть выполнено через фиброэзофагоскоп (мелкие предме­ты). трубчатый эзофагоскоп и путем оперативного вмешательства. Все эти манипуляции производятся в условиях специализированного стационара, обеспечивающего возможность оказания оперативного лечения. Недопусти­мы манипуляции с помощью грубых инструментов вслепую (корнцанг, мо-петоловка и др.) из-за возможности повреждения пищевода.

Тактика оперативного лечения неотложных состояний, возникающих при заболеваниях и повреждениях пищевода, должна во всех случаях обсуж­даться с участием специалистов. Операции на пищеводе все еще сопровож­даются высокой летальностью и показанием к ним может быть только бесперспективность других методов воздействия. Основная причина небла­гоприятных исходов при операциях на пищеводе связана с развитием несо­стоятельности швов. Частота несостоятельности возрастает по мере увеличения срока, прошедшего с момента повреждения пищевода до момен­та оперативного вмешательства. С 10-12% она возрастает до 80%, что делает малоприемлемым вмешательство, выполненное в условиях медиастинита (J.Jouiigs et al., 1971). Указанные осложнения заставляют признать необхо­димым в отдельных случаях (при повреждениях, осложненных медиастинитом) применение полного удаления пищевода. При этом требуется согласовать тактику с общесоматическим состоянием пострадавшего (H.Greve, 1971). Среди оперативных приемов, допустимыми в стационарах общехирургического профиля, следует считать наложение гастростомы в условиях о.чюсигелыюй срочности для длительного питания больного или бужирования после ожогов. Вторым вмешательством может быть полное выключение пищевода с наложением колларной эзофагостомы, Но и чисто консервативные способы лечения повреждений связаны с 1яжелыми ослож­нениями и заставляют относиться к ним с осторожностью. Первичный шов поврежденного пищевода в чистом виде или с использованием пластических способов закрытия также заканчивается неблагоприятно,