Задача №44

1.Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии

Решение

1.Основной диагноз: Менингококковая инфекция, гематогенно-генерализованная смешанная форма: форма менингит + менингококцемия, молниеносное течение; фаза компенсации осложнение: отек и набухание головного мозга. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: сильная головная боль, озноб, повторная рвота, температура 39°C; без сознания, возбуждена, беспокойна (общемозговой синдром).

o Менингеальный синдром: лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

o Синдром отека и набухания головного мозга: АД 160/80, пульс 70 уд/мин, шумное дыхание, ЧДД 42 в мин.

o Геморрагический синдром: на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

· Анамнез болезни: острое начало, молниеносное течение с одновременным развитием сепсиса и менингита говорят в пользу менингококковой инфекции.

· Эпидемиологический анамнез: больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика

o Посев крови на менингококки

o Посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.

o Общий анализ мочи.

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

o Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–.

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ.

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

o Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции).

3.План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации.

· Строгий постельный режим.

· Санация верхних дыхательных путей, готовность к проведению ИВЛ (клинические или лабораторные показания).

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

· Патогенетическая терапия:

o Форсированный диурез: маннитол по 1 г/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

o Терапия отека и набухания головного мозга, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200, 0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400, 0 раствора альбумина (коллоид) 3: 1.

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200, 0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований).

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше).

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1, 0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика