Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Задача №39
|
|
1.Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость
Решение
1.Основной диагноз: прогредиентный (острый?) вирусный гепатит В средней (легкой) степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:
· Жалобы + объективный статус:
o Синдром интоксикации: жалобы на слабость.
o Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2, 5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л; холестерин 380 мг% (9, 84 ммоль/л), β -липопротеиды – 98 ед.
o Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.
o Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1, 5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1, 4 мл.
o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.
o Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.
· Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2, 5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).
· Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
2.План обследования:
· Специфическая диагностика
o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.
3.План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:
· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.
· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.
· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
· Патогенетическая терапия:
o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
- Дифференциальная диагностика
| Прогредиентный ВГ В | ОВГ А |
| Общие признаки | |
| Больная поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2, 5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1, 5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1, 4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9, 84 ммоль/л), β -липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Прогредиентное течение | Не характерно |
| Возраст 50 лет | Детский и молодой возраст |
| Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника | Путь, учитывающий фекально-оральный механизм передачи |
| Прогредиентный ВГ В | Первичный билиарный цирроз |
| Общие признаки | |
| Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2, 5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1, 5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника. Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1, 4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9, 84 ммоль/л), β -липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Цитолитический синдром в ассоциации с холестазом | Холестаз |
| Не характерны | Ксантомы и ксантелазмы |
| Одновременное развитие цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления | Длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце |
| Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника | Нет |
| Требуется определение антимитохондриальных АТ | |
| Прогредиентный ВГ В | Первичный склерозирующий холангит |
| Общие признаки | |
| Поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2, 5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1, 5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника. Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1, 4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9, 84 ммоль/л), β -липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Больная 50 лет | Чаще болеют мужчины молодого или среднего возраста |
| Цитолитический синдром в ассоциации с холестазом | Холестаз |
| Не характерны | Ксантомы и ксантелазмы |
| Одновременное развитие цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления | Длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце |
| Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника | Нет |
|
|