Задача №38

Больная 34 года, поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует

Решение

1.Острый вирусный гепатит В (микст-гепатит?) тяжелой степени (фульминантное течение), желтушная форма, острая печеночная энцефалопатия, кома I:

· Жалобы + объективный статус:

o Холестатический синдром: выраженная желтуха.

o Синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги.

o Синдром ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.

· Анамнез болезни: на 5 день болезни ОПЭП кома I, симптом «пустого подреберья» и выраженная желтуха указывают на фульминантное течение ОВГ.

· Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.

2.План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Электролитный баланс: Na⁺, K⁺, Cl^–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO₂, pCO₂.

o Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

3.План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Сифонная клизма

o Борьба с отеком головного мозга: преднизолон по 5 мг/кг в/в; маннитол по 1 г/кг в/в.

o Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:

Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50, 0

D.t.d. N. 10

S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.

o L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.

o Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:

Rp.: Ceftriaxoni 1, 0

D.t.d. N. 20 S по 1 г в вену кажд 12 ч

1. Дифференциальная диагностика