В области головки поджелудочной железы (в ее толще или на задней поверхности) располагается панкреатическая часть общего желчного протока, сдавление которой и произошло опухолью.

+43. Идет операция по поводу острого холецистита, хирург решил удалить желчный пузырь от шейки. По каким анатомическим взаимоотношениям можно найти пузырную артерию? *

Пузырная артерия возникает обыкновенно из правой ветви печеночной артерия и, подойдя к шейке пузыря (спереди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. В остром, открытом обычно кверху углу, который образуется от слияния пузырного и печеночного протоков, пузырная артерия проходит снизу вверх и направо, к шейке пузыря, образуя треугольник Кало. Место ее отхождения от правой ветви печеночной артерии часто прикрыто наружным (правым) краем печеночного протока.

+44. Поступил больной с колото-резаной раной в правом подреберье. На операции найдена рана на передней поверхности печени, слева от серповидной связки. Выходное отверстие раны на нижней поверхности впереди от ворот печени. Какой сегмент печени ранен? *

44. Ранены III и IУ сегменты печени.

+/--45. У больного 22 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии прободное отверстие 0, 5 на 0, 5 см. круглой формы. Как ушить перфорацию? В каких местах верхнего этажа брюшной полости может быть скопление жидкости? *

45. В верхнем этаже брюшной полости следует различать четыре пространства, в которых может быть скопление патологического экссудата, правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочная щель и сальниковая сумка. Техника ушивания прободной язвы заключается в следующем: на края отверстия в поперечном направлении накладывают краевой шов и два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду подводят лоскут сальника на ножке.

+46. Обратился больной 18 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, заболел около 6 часов назад. Вначале болел желудок, затем боли перешли в низ живота, была однократная рвота. При осмотре болезненность в правой подвздошной ямке, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Какое заболевание можно предполагать? Какую выбрать операцию (Оперативный доступ, прием). *

46. У больного острый аппендицит. Чаще проводят разрез Волковича—Дьяконова через точку Мак-Букнея, реже параректальный.

+/--48. В хирургическое отделение доставлен больной 18 лет в тяжелом состоянии, сознание сохранено. В анамнезе тупая травма живота. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледного окрашивания, холодный пот. Пульс 120 уд/мин. слабого наполнения, ритмичный, АД 70/40 сердечные тоны приглушены, ритмичны. На коже передней брюшной стенке, на 2-3 см. выше пупка участок гиперемии, ссадина от удара. Передняя брюшная стенка ограничено принимает участие в акте дыхания, особенно её верхние отделы. При поверхностной пальпации живота выраженная болезненность, напряжение. Симптомы раздражения брюшины, слабо положительны. Какие анатомические образования повреждены? Доступ и оперативный прием. *

48. Делают срединный лапаротомический разрез длиной около 20 см. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. В первую очередь останавливают кровотечение. Кровоточащий сосуд (верхняя брыжеечная, селезеночная и др. артерии) обычно обнаруживают после освобождения брюшной полости от крови. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Мелкие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны печени накладывают П-образный шов (захватывая не менее 2 см ткани с каждой стороны). После остановки кровотечения приступают к ревизии органов брюшной полости. Начинают с ревизии желудка. Осматривают
обе его стенки, печеночно-двенадцатиперстнуiо связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки (желчное пропитывание тканей, наличие пузырьков газа в забрюшинной клетчатке), в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и двенадцатиперстную кишку, тупым путем высвобождают из ложа. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается — гематома нарастает, во время операции отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают кверху, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащий сосуд накладывают зажим и перевязывают.

+49. В хирургическое отделение доставлен больной 20 лет с колотой раной, расположенной по парастернальной линии слева в области восьмого межреберья. Из анамнеза: упал на ножницы с открытой браншей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно окрашенные. АД 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны чистые, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание. При ревизии раны обнаружено проникновение в брюшную полость. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Доступ и оперативный прием. *

49. Хирург может обнаружить повреждения кардиального отдела желудка (VП—VIII межреберье) или левой доли печени (высшая точка достигает V межреберья по левой парастернальной линии). Следует выполнить верхнюю срединную лапаротомию, которую можно расширить косым разрезом, который ведут косо вверх и влево. После вскрытия брюшной полости линейную рану печени или желудка ушивают.

+50. Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, почувствовал острые кинжальные боли в эпигастральной области. При осмотре установлен диагноз: прободная язва. На операции на передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется отверстие 1 Χ 1 см, вокруг инфильтрированный край. Хирург решил провести операцию ваготомию с пилоропластикой. Дайте анатомическое обоснование операции. Опишите хирургическую анатомию блуждающих нервов и их ветвей. *

50. Цель операции пилоропластики — облегчить опорожнение желудка. Сущность операции заключается в продольном рассечении рубцово-измененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстиой кишки (пилоропластика по Гейнеке—Микуличу) и путем рассечения только мышечных волокон привратника без вскрытия слизистой оболочки (пилоротомия по Финнелю). Ваготомия основана на том, что при пересечении блуждающих нервов (стволовая) или их ветвей (селективная и проксимальная селективная) выпадает первая сложно-рефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. В большинстве случаев оба блуждающих нерва проходят по абдоминальному отделу пищевода в виде одиночных стволов. Левый (передний) блуждающий нерв идет спереди у правого края пищевода. В 16—34 % встречаются 2—5 стволов. От левого блуждающего нерва обычно на уровне кардии отходит печеночная ветвь. Она идет в верхнем отделе малого сальника и у ворот печени отдает 3—4 веточки в левую долю печени, затем делится на печеночные ветви, ветви к двенадцатиперстной кишке и к малой кривизне желудка. Основной ветвью левого вагуса является передний гастродуоденальный нерв Латарже. Он проходит вдоль малой кривизны желудка на расстоянии 1—2 см от его стенки, сопровождая нисходящую ветвь левой желудочной артерии. От него отходят многочисленные веточки к передней поверхности тела и антрального отдела желудка. Ствол нерва входит в стенку желудка на расстоянии 4— б см от привратника. От левого блуждающего нерва отходят до 12 коротких ветвей к кардиальному отделу идну желудка.