Брюшная стенка

+31. Больной 70 лет, в течение последних 3-х лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочился с трудом, вялой струей, частые позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки определяется округой формы выпячивание размером 6х6 см, исчезающее в положении лежа. Образование мягкоэластичной консистенции, семенной канатик кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1, 5 см. Диагноз и тактика лечения? Опишите хирургическую анатомию имеющейся патологии. *

31.У больного прямая скользящая паховая грыжа. Грыжевой мешок располагается кнутри от нижней надчревной артерии. По отношению к семенному канатику эти грыжа лежат кнутри и спереди от него. Грыжевой мешок не имеет непосредственного отношения к общей влагалищной оболочке семенного канатика и яичка, и поэтому семенной канатик отделен от грыжевого мешка. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже по выходе из наружного пахового отверстия покрывает следующие слои: 1) кожа с подкожной клетчаткой, 2) поверхностная фасция, 3) поперечная фасция. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит в частичном прошивании шейки грыжевого мешка, частичном отсечении грыжевого мешка и в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место определенного органа. Пластику грыжевых ворот проводят одним из известных способов.

+32. У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, при вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и как бы лежит в грыжевом мешке. Уточните тип грыжи, её анатомические особенности и особенности операции. Перечислите оболочки яичка. *

32.У больной врожденная косая паховая грыжа. В этом случае влагалищный отросток брюшины не зарастает и служит грыжевым мешком. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко. В этом случае основной целью операции будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация сообщения его с брюшной полостью. Грыжевой мешок после его полного выделения широко вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1, 5—2 см дистальнее этого шва, стенку мешка вскрывают в поперечном направлении, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшиной полностью ликвидировано. Грыжевой мешок либо рассекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка брюшину в 1, 5—2 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными швами. Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала осуществляют одним из способов. Оболочками яичка являются: плотная белочная оболочка, за которой следует висцеральный листок собственной влагалищной оболочки.

+33. Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург? Источник кровотечения? *

33.При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

+34. Больной оперирован по поводу ущемлённой грыжи. Найдена некротизированная петля тонкого кишечника длинной 10 см. Какой должен быть объем резекции? *

34. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 30—40 см в сторону приводящей и 15—20 см в сторону отводящей кишки.

+35. Идёт операция по поводу ущемленной грыжи. Хирург сделал доступ, рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка. В этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург? *

35.При ущемленной грыже последовательность моментов операции должна быть следующей: выделяют грыжевой мешок, стенку его захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. При этом нельзя вскрывать грыжевой мешок вблизи места ущемления. Осматривают грыжевое содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. Хирург нарушил эту последовательность.

Живот.

+36. У больной 60 лет, страдающей в течении нескольких лет желчнокаменной болезнью, очередной приступ полностью не купировался, продолжают беспокоить боли в правом подреберье, через три дня появилась желтушность склер и кожных покровов. При пальпации определяется значительных размеров плотноэластичное болезненное образование с гладкой поверхностью. В каком отделе внепеченочных желчных ходов может располагаться камень? *

36.Камень может находиться в общем желчном протоке.

+37. Скорой помощью доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии. Несколько часов назад получил сильный удар в эпигастральную область. В связи с наличием перитонеальных симптомов, больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу? Поражение каких анатомических образований может быть еще при данной травме? *

37.Наибольший простор для обследования и выполнения оперативных приемов на поджелудочной железе дает путь через желудочно-ободочную связку. Рассекая эту связку хирург попадает в сальниковую сумку после чего рассекает задний листок ее, покрывающий поджелудочную железу. Кроме этого, возможен путь через малый сальник (печеночно-желудочную связку), при котором лучше всего обнажаются верхний край железы и сальниковый бугор. Можно получить доступ к железе и путем рассечения корня брыжейки поперечноободой кишки. Наконец, возможно обнажение железы и внебрюшинным способом (справа и слева). При ранении поджелудочной железы могут быть повреждены общий желчный проток, селезеночная артерия, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

--/+38. Идёт операция по поводу прободной язвы желудка. Хирург ушил перфорацию на передней стенке в пилорическом отделе. Для исключения зеркальной язвы на задней стенке необходимо осмотреть её. Как это сделать? *

38. Чтобы обследовать заднюю стенку желудка, следует рассечь желудочно-ободочную связку.

+39. Доставлен больной 47 лет, страдавший в течение многих лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад внезапно возникла обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия: на малой кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозоленными краями. Какой сосуд может кровоточить? Укажите источники кровоснабжения желудка. *

39.Кровоснабжение желудка осуществляется системой чревного ствола, желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом левая желудочная артерии (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии). На большой кривизне соединяются друг с другом левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной артерии) и правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной артерии). Кроме того, ко дну желудка идут несколько коротких желудочных ветвей (от селезеночной артерии). У больного кровоточит нисходящая ветвь левой желудочной артерии. Эти ветви сопровождают кровеносные сосуды, о чем следует помнить при ваготомии. Правый (задний) блуждающий нерв располагается чаще всего в виде одиночного ствола в рыхлой клетчатке позади пищевода, у переднего ею края. От него отходит чревная ветвь к солнечному сплетению по ходу левой желудочной артерии или рядом с ней. От правого вагуса отходят ветви к поджелудочной железе. Основной ветвью правого вагуса является задний гастродуоденальный нерв Латарже, отходящий у правого края дистального отдела пищевода Он идет в малом сальнике вдоль малой кривизны, отдавая ветви к задней поверхности желудка, а ствол нерва входит в заднюю стенку желудка на расстоянии 5—7 см от привратника. От заднего вагуса отходят короткие ветви в кардиальный отдел и дно желудка на его задней поверхности.

+40. Идёт операция у больного 70 лет по поводу тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечно-ободочной багрово-синюшного цвета. По каким сосудам нарушен кровоток? *

40. Кровоток нарушен в системе ветвей верхней брыжеечной артерии (нижняя двенадцатиперстно-поджелудочная, тощекишечная, подвздошно-кишечная, подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии).

+41. Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведён больной, 72 года, перенесший инфаркт миокарда. Несколько дней назад появились острые боли в животе. В настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой и сигмовидной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? *

41. Кровоток нарушен в системе ветвей нижней брыжеечной артерии (левая ободочная, сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии).

+42. У больного 70 лет появилась желтуха. При обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. Какие анатомические образования были сдавлены опухолью? В каком отделе поджелудочной железы локализуется опухоль? *