Общие подходы к лечению

Основные положения. Аксиомой назначения в современной ме­дицинской практике обоснованной рациональной терапии боль­ного является четкое представление врачом существа патологи­ческого процесса. Это общее положение далеко не всегда реализу­ется в каждодневной практике не только из-за сложностей пони­мания причин и патогенетических механизмов многих заболева­ний, но и из-за неспецифического характера как отдельных кли­нических проявлений заболеваний, так и действия лекарственных препаратов. Эта неспецифичность «перекрывает» необходимость всякий раз детально «по мелочам» изучать состояние больного и возможные эффекты терапевтических средств. Наиболее простая схематическая «модель» обоснования терапевтического плана на­правлена, во-первых, на устранение причин, вызвавших измене­ния в деятельности организма и, во-вторых, на нормализацию нарушенных функций.

При более сложных клинических «моделях» патологического процесса наряду с сохранением необходимости указанных воз­действий требуется одновременное или последовательное прицель­ное влияние на различные патогенетические звенья собственно болезненного процесса, системы, нормализующие утраченные вследствие болезни функции и корригирующие возможные осложнения и побочные эффекты терапевтического вмешательства. Все это создает чрезвычайно сложные динамически развивающиеся формы взаимоотношений этиологических, патогенетических и терапевтических факторов. Недоучет их легко может привести к механистическому «фельдшеризму», основанному только на стан­дартах («болезнь (симптом) — лекарство»), который при оценке состояния больного и выборе терапии исходит прежде всего из внешних проявлений болезни. В этом случае легко теряется по­требность лечить не болезнь, а больного.

Терапия симптома «стандартным лекарством», во многом ос­нованная на эмпирическом опыте, может быть достаточно эф­фективной, особенно если оценивать кратковременный результат лечения. Однако только понимание патологических механизмов болезненного состояния у конкретного больного и научно обо­снованное индивидуальное терапевтическое вмешательство в них может способствовать наиболее полному и стойкому лечебному эффекту. Это требует всякий раз не упрощенного «линейного» обоснования терапевтического плана по принципу действия на «видимую точку», а системной, комплексной проработки диа­гностических и терапевтических вопросов.

С этим, вероятно, связаны сложившиеся в последние годы две противоречащие на первый взгляд тенденции в развитии меди­цинской науки и практики здравоохранения, направленные, с од­ной стороны, на комплексное (бригадное) обследование и лече­ние больных, а с другой — на узкую специализацию и дифферен­циацию клинических специальностей. Это противоречие объясня­ется как чрезвычайным, нарастающим объемом знаний в каждой узкой области медицинских знаний, так и необходимостью их комплексного использования в конкретной диагностической и лечебной практике. Опыт свидетельствует, что чем больше проис­ходит взаимопроникновение разных компетентных подходов в системную оценку состояния больного и разработку терапевти­ческого плана, тем значительнее результаты диагностической и терапевтической работы.

В полной мере все сказанное относится к современным вопро­сам клинической психиатрии, психофармакотерапии, психотера­пии и другим методам лечения психически больных.

В терапии психических заболеваний задействованы все сторо­ны психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных учреждений, квалификации и подготовки врачей, психологов и других специалистов, медицинского персо­нала. Отсутствие или блокирование того или иного терапевтиче­ского звена сказывается на всей системе помощи больным и в ряде случаев может сделать ее полностью неэффективной.

Лечение любого психически больного включает комплекс не­посредственно медицинских мероприятий (обследование и установление диагноза, при необходимости оказание экстренной по­мощи, проведение курсовой терапии с использованием различ­ных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических ре­шений, направленных на социально-психологическую коррекцию и реабилитацию. Лечение всегда начинается с установления взаи­моотношений врача (и других медицинских работников) и боль­ного. Вера пациента в своего доктора (и в медицинское учрежде­ние, куда он обратился) во многом определяет успех всех тера­певтических мероприятий.

Влияние на патогенетические звенья, определяющие развитие психопатологических проявлений, должно учитывать широкие возможности лечебных, профилактических (первичных, вторич­ных) и компенсаторно-реабилитационных мероприятий. При этом все лечебно-реабилитационные мероприятия в психиатрии долж­ны осуществляться на правовой основе и с учетом общепринятых этических норм, сформулированных Всемирной Ассоциацией пси­хиатров. Ниже приведены основные из них.

1. Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вме­шательства, в наименьшей степени ограничивающие свободу боль­ного. При этом в случае необходимости надо стремиться к получе­нию совета компетентных коллег.

2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая их другим специалистам.

3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса. Взаимоотношения врача и пациента должны основываться на взаимном доверии и уважении.

4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а также для финансовых и научных выгод.

Системный анализ действия терапевтических средств позво­лил разработать концепцию функционального барьера психиче­ской адаптации, в определенной мере объясняющую формирова­ние функциональных возможностей психической деятельности и дающую представление о «точках приложения» разных терапевти­ческих воздействий. В барьере психической адаптации интегриру­ются биологические и социально-психологические механизмы, обеспечивающие психическую деятельность человека. Под влия­нием различных факторов (эндогенных, психогенных, социоген­ных) развивается напряжение, а потом и ослабление его функ­циональных возможностей и приближение основных показателей к критической величине, определяющей исчерпанность функцио­нальной стабильности защитных (барьерных) возможностей. На клиническом уровне это ведет прежде всего к возникновению наименее специфических доболезненных непсихотических прояв­лений и нарушений невротической структуры (тревога, астения, расстройства сна и бодрствования, вегетативные дисфункции и др.). В этих случаях целями терапии являются укрепление (восста­новление) ослабленных функциональных возможностей барьера психической адаптации и предотвращение его «прорыва».

Такой «прорыв» приводит к сложным патофизиологическим процессам, формированию и стабилизации психопатологических нарушений, развитию в последующем невротических, психосо­матических, патохарактерологических расстройств. «Прорыв» и нарушение стабильности барьера психической адаптации могут приводить к формированию «извращенных» (а не ослабленных) проявлений психической деятельности, характерных для основ­ных прогредиентно развивающихся психических заболеваний.

Различные лекарственные препараты, так же как психотера­пия и другие лечебные методы, могут иметь свои точки прило­жения в нарушенной системе психической адаптации. План ле­чения каждого больного (и соответственно обоснованный тера­певтический прогноз) нужно строить с учетом звена (звеньев) единой и неделимой системы психической адаптации, через ко­торое будет осуществляться терапевтическое влияние. Это требу­ет диагностики психического расстройства с позиций фармако-кинетического и фармакодинамического действия лекарствен­ного препарата, а также подбора средства или метода, действие которого потенциально приложимо к нарушенному звену систе­мы психической адаптации. Воздействие может быть прямым, направленным на конкретные патогенетические механизмы, или косвенным, компенсирующим функцию, нарушенную вследствие болезни.

Терапевтический план разрабатывает врач в стационаре или во внебольничных условиях для каждого больного при обязательной дифференцированной клинико-психопатологической оценке его состояния и учете возможностей лечебных средств и методов. Со­поставление одного с другим является основанием для отхода от метода проб и ошибок при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его последовательных этапов. Несмот­ря на очевидность сказанного, в широкой лечебной практике вы­бирают терапевтическое средство, определяют его дозы и спосо­бы введения нередко без должного обоснования, с известной до­лей эмпиризма и с опорой на собственный опыт.

Лечение психически больного может быть направлено:

на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);

патогенетические механизмы, обусловившие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

устранение или уменьшение отдельных проявлений болезни (симптоматическая терапия);

компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие приспособлению к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Наряду с этим специально выделяют заместительную терапию, назначаемую при выявленной недостаточности естественных био­логических веществ (ферменты, гормоны, витамины и др.), с помощью которой может обеспечиваться длительное время пол­ноценная жизнедеятельность, и профилактическую терапию, на­значаемую для предупреждения развития заболевания. Этиотропная терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности причин основных психических заболеваний. Наи­более часто применяется симптоматическая патогенетическая те­рапия, направленная на известные или гипотетические механиз­мы развития заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно связаны с компенсаторной и профилактиче­ской (прежде всего вторичная профилактика) терапией.

Этиотропная терапия. К данному виду терапии психических расстройств относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные, соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного мозга, сопровождающиеся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину и прямые следствия основного заболевания или травмы и вслед за этим добиться редукции сопровождающих психических расстройств. В истории психиатрии это проявилось наиболее ярко при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим стало выявление связи перенесенного сифилиса и паралича со специ­фической картиной нервных и психических расстройств. Маля­рийная терапия данного заболевания, предложенная в 1917 г. ав­стрийским психиатром Ю. Вагнером-Яуреггом (J. Wagner-Jauregg), средства профилактики и раннего лечения сифилиса сократили контингент больных с частыми и роковыми диагнозами сифили­тической неврастении, сифилитического менингита, с галлюци­наторной, параноидной и другими формами сифилиса.

К этиотропной терапии можно отнести и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состоя­ния больных с психогенными расстройствами. Устранение психо-травмирующей ситуации, вызвавшей невротические реакции, изменение отношения к ней больного способствуют обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение психо­тропных лекарственных средств в этом случае может быть вспомо­гательным мероприятием.

Патогенетическая терапия. Как правило, она носит неспеци­фический характер: лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психо­патологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств способствует в первую оче­редь редукции синдромов и симптомов. Затем нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симпто­матики.

На первый взгляд это согласуется с положением о симптомах-мишенях, согласно которому эффективность лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием от­дельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора «ключа» (лекарства) к «замку» (психическому расстройству).

Эффективность лечения зависит от особенностей симптома и его места в картине болезни в целом. Такое понимание симпто­мов-мишеней является, вероятно, наиболее правильным для оп­ределения симптомотропного и нозотропного действия психоактивных лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромного, скорее оно избирательно-патогенетическое. Изби­рательное влияние на симптом приводит к терапевтическому воз­действию на то или иное звено патологического процесса.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не яв­ляются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект достигается тогда, когда «психотропность» препарата на­ходит наиболее благоприятную почву в психопатологической струк­туре состояния. О терапевтическом воздействии на разные патоге­нетические звенья при психических заболеваниях можно судить лишь косвенно.

Психофармакологические (психотропные) препараты, а так­же средства, оказывающие общебиологическое воздействие, не влияют непосредственно на психологические и психопатологи­ческие феномены. Их клиническое воздействие опосредовано че­рез так называемые первичные свойства организма.

Компенсаторная терапия. Включает биологические и социотерапевтические воздействия, которые способствуют не ликвида­ции причины заболевания (этиотропная терапия) или непосред­ственному «исправлению» патологических механизмов (патогене­тическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических болезнях оказывают многие лекарственные средства (сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы и другие препа­раты с неспецифическим стимулирующим или седативным эф­фектом) и терапевтические методы: рациональная психотерапия и другие психотерапевтические методы, социальная реабилита­ция.

Выбор терапевтических средств этиотропного, патогенетиче­ского и компенсаторного направления зависит от индивидуаль­ного плана лечения больного.

В психиатрической практике применяют терапию психофарма­кологическими (психотропными) препаратами (занимает ведущее место в лечении основных психических заболеваний), психотера­пию, разгрузочно-диетическую терапию, рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний используют весь арсе­нал медикаментозных средств, физиотерапию, курортное лече­ние и др.

Особое место в психиатрической практике занимает система реабилитации больных и инвалидов. Каждый из указанных мето­дов и средств имеет свои показания и противопоказания, осно­ванные как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на результатах научных исследований.

Различные методы и средства создают широкие возможности для разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего пси­хопатологического симптомокомплекса, в том числе соматичес­кое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побоч­ные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствую­щие заболевания и т.д.

Шаблонного средства и единой методики лечения больного нет и не может быть. Необходимы дифференцированное назначение препаратов и лечебных мероприятий с обязательным учетом ди­намики заболевания при адекватном использовании средств и методов этиотропной, патогенетической и компенсаторной тера­пии. Обязательно привлекают (во всяком случае не подавляют) возможности так называемого саногенеза (естественных биологи­ческих и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений).

Принцип индивидуально-дифференцированной терапии боль­ных в известной мере противоречит распространенным в некото­рых странах и частично внедряемым в последнее время в России «терапевтическим стандартам». Стандартная совокупность симп­томов предполагает стандартный выбор средств и методов тера­пии. Такой упрощенный подход порождает «фельдшеризм», не только лишает врача творческой инициативы, но и снимает с него ответственность за проводимое лечение. В этом случае она перекладывается на страховые компании и органы здравоохране­ния, утвердившие стандарты лечения.

Наверное, в ряде областей медицины стандарты нужны, осо­бенно для недостаточно квалифицированных специалистов, которым трудно увидеть и обосновать рациональное терапевтиче­ское решение. Однако в психиатрии, как свидетельствует лечеб­ная практика, необходим индивидуальный терапевтический план. Он может включать отдельные «стандартные приемы» (регламен­тированные дозы препаратов, общепринятые, опробованные ме­тоды психотерапии и т.д.), но всегда должен быть адаптирован к конкретному пациенту.

Контрольные вопросы

1. Что такое клинико-психопатологический метод исследования пси­хически больного?

2.Что надо учитывать во время беседы с больным при решении диа­гностических и терапевтических вопросов?

3. Каково значение психометрических методов при диагностике пси­хических заболеваний и оценке эффективности терапии?

4. Каковы основные принципы терапевтических подходов в психиат­рической практике?

5. Что такое этиотропная, патогенетическая, компенсаторная, замес­тительная, профилактическая терапия?