Методы исследования для диагностики мужского бесплодия

Клинические методы:

1) первичный опрос;

2) общее медицинское обследование;

3) урогенитальное обследование;

4) консультация сексопатолога, генетика, эндокринолога, терапевта.

Лабораторно-диагностические методы:

1) анализ спермы;

2) анализ секрета простаты;

3) бактериологическое исследование спермы;

4) иммунологическое исследование;

5) термография органов мошонки;

6) определение гормонов крови;

7) медико-генетическое исследование;

8) рентгенологические методы;

9) оперативный метод: биопсия яичка.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):

· ИОСМ – искусственное оплодотворение спермой мужа;

· ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение;

· ИКСИ (ICSI) – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида;

· Донорские программы;

· Суррогатное материнство.

Экстракорпоральное оплодотворение:

При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное его оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона человека, было осуществлено в 1944 г. учеными Rock и Melkin. Однако на протяжении десятилетий дальнейшие многочисленные попытки проведения ЭКО оказались несостоятельными, и только в 1978 г. английским ученым Steptol и Edwards удалось получить первую беременность и роды при ЭКО.

Показания к ЭКО:

Женское бесплодие:

- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);

- бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);

- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);

- бесплодие неясной этиологии;

- бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);

- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

Мужское бесплодие:

- олигоастенозооспермия I-II степени.

Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).

Противопоказания к ЭКО:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);

- врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;

- наследственные болезни;

- гиперпластические состояния матки и яичников;

- пороки развития матки;

- синехии полости матки.

Обследование пациенток включает следующие основные мероприятия:

- ультразвуковое исследование матки и придатков;

- гистероскопия;

- исследование состояния матки и маточных труб - гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);

- рентгенография черепа;

- гормональное исследование крови;

- исследование отделяемого из половых путей на наличие инфекционного фактора;

- двукратное исследование спермы мужа.

Методика ЭКО состоит из следующих этапов:

1. Стимуляция суперовуляции под эндокринологическим и эхографическим мониторингом;

2. Аспирация преовуляторных фолликулов под контролем эхоскопии;

3. Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов;

4. Перенос эмбрионов в полость матки.

Остановимся несколько подробнее на каждом этапе.

В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах, прогнозируя время предстоящей овуляции по времени пика ЛГ или имитируя его введением хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных эмбрионов. Поэтому в настоящее время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии является достаточно редким явлением.

Стимуляция суперовуляции может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому с 80-х годов стала применяться интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами - человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять в различных вариантах.

Применение гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение действия эндогенных и экзогенных гонадотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании препаратов нового типа - агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, способных подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов - даназола, дановала, даногена.

При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула с целью запуска овуляции в расчетное время. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале применения ЭКО забор ооцитов производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью используется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, его можно применять амбулаторно.

Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем через 40-48 ч от момента аспирации достигают стадии 4 бластомеров или более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки при минимальном объеме питательной среды. При наступлении имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.

В целом эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 25-30% от числа женщин, которым были перенесены эмбрионы. При этом существует реальная перспектива, что частота наступления беременности будет еще выше, хотя вопрос о том, можно ли превысить естественную фертильность человека (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным.

ИКСИ – микроинъекция сперматозоида в яйцеклетку

Основные показания:

1. Выраженный мужской фактор;

2. Антиспермальные антитела в сперме супруга;

3. Отсутствие оплодотворения в предыдущей попытке

4. Небольшое число яйцеклеток

ИОСМ – искусственное осеменение (инсеминация) спермой мужа

n Влагалищная

n Цервикальная

n Внутриматочная

n Показания: астенозооспермия, цервикальный фактор, вагинизм, пороки развития половых органов, эректильная дисфункция.

n Проводится в естественном цикле или со стимуляцией овуляции. Не более 6 циклов