Перитонит

Задача №  1

Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38, 2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8, 0× 8, 0× 6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12, 0× 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга.

1) Ваш диагноз?

2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?

5) Какую тактику лечения необходимо избрать?

Задача №  2

Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38, 2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

1) Ваш диагноз?

2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

4) Какова лечебная тактика?

Задача №  3

На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500, 0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0, 5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50, 0 мл гноя.

1) Ваш интраоперационный диагноз?

2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?

3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

4) Каким способом необходимо завершить операцию?

Задача №  4

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8× 7× 6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

Задача №  5

Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15, 0× 10⁹/л.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

Ответы

Задача №  1

1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно.

5) Оперативное лечение.

Задача №  2

1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

3) Диагностическая лапароскопия.

4) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного.

Задача №  3

1) Острый гангренозно — перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно — фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.

2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

3) Назоинтестинальная интубация.

4) Лапаростомия, программная лапаросанация.

Задача №  4

1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т. е. ложное ущемление имеющееся у больного пахово-мошоночной грыжи.

Задача №  5

1) Перитонит.

2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости — лапароскопия.

3) При подтверждении диагноза операция — лапаротомия.