Классификация диплопии.

Монокулярная - при люксациях хрусталика, катарактах, макулодистрофиях.

Бинокулярная-при поражении глазодвигательного аппарата.

I. По клиническим проявлениям бинокулярная диплопия различается:

1. По времени проявления - постоянная или
непостоянная.

2. По локализации в поле взора - полная или частичная.

3. По характеру двоения:

а) одноименная и перекрестная,

■

б) вертикальная и горизонтальная,

в) в первичной позиции взора (при наличии косоглазия),
во вторичных позициях взора (при взгляде вверх, вниз,
в стороны), в крайних позициях взора (сопровождается
ограничением подвижности глаза в этих позициях).

4. По фиксации взора:

а) Диплопия при фиксации взора вблизи:

• при недостаточности, парезе конвергенции - диплопия
перекрестная, увеличивается при приближении объекта
к лицу и движении его вниз;

• при спазме конвергенции - диплопия одноименная,
увеличивается при удалении объекта от лица.

б) Диплопия при фиксации взора вдаль:

• не меняющаяся при направлении взгляда. Обусловлена

гетерофорией и ослаблением фузии;

• меняющаяся при направлении взгляда -увеличивается

при взгляде в сторону действия пораженной мышцы.

Для параличей глазодвигательных мышц характерна бинокулярная, одинаковая для близи и для дали диплопия, меняющаяся при направлении взгляда. Топическая диагностика по исследованию диплопии возможна только при изолированных парезах и параличах.

II. По патогенезу:

1. Моторная диплопия - при периферических и
центральных парезах экстраокулярных мышц.

2. Сенсорная диплопия - связана с восстановлением
симметричного положения глаз после бывшего
косоглазия. Относительное положение двух изображений
предмета при этом виде диплопии одинаково во всех
частях поля взора.

3. Смешанная диплопия - при травмах глазницы с
дислокацией глазного яблока, ущемлением
глазодвигательных мышц, связок, орбитальной клетчатки
в зоне перелома и паретическим компонентом; при
эндокринных офтальмопатиях.

При травматической диплопии топическая диагностика пораженных мышц по исследованию диплопии невозможна. Рекомендуется электромиография экстраокулярных мышц, магнитно-резонансная томография орбит и придаточных пазух носа.

По этиологии:

1. Нейро-паралитическая.

2. Орбитальная.

IV. Страбогенная:

1. Нестойкая форма - в период возникновения
косоглазия.

2. Стойкая форма - при позднем развитии
содружественного косоглазия (чаще сходящегося на фоне
миопии).

3. В ходе функционального лечения косоглазия у детей.

4. После успешной операции по поводу косоглазия.

5. При гипо- и гиперэффекте операций по поводу
косоглазия.

V. Рефракционная - при односторонней афакии и имеющейся значительной разнице в ясности изображений, при наличии анизэйконии.

Диплопия в первичной позиции взора исследуется призмами с различной силой отклонения. Пациент находится напротив точечного источника света. В пробной оправе перед пораженным глазом устанавливается красное стекло для регистрации наличия диплопии. Затем в ту же оправу ставятся призмы возрастающей силы до слияния мнимого и истинного изображения. Результат выражается в диоптриях.

Диплопия в других позициях взора исследуется на сферопериметре. Пациент должен следить за точечным движущимся объектам двумя глазами и указывать появление диплопии, которая регистрируется в градусах по меридианам и переносится на схемы-диплограммы, где отмечается поле диплопии.

3. Окулогенная - после операций в эпибульбарной области (кроме косоглазия), при двусторонней афакии.

8.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

1. Канальцевая (насосная) проба West, 1918 г., Б.Л. Поляк,
1940 г. в модификации М.Ю. Султанова, 1985 г.

Пациенту в сидячем положении с запрокинутой назад головой закапывают в конъюнктивальный мешок однократно 1 каплю 3% раствора колларгола и предлагают делать легкие, но частые мигательные движения. Об эвакуации окрашенной колларголом слезы из конъюнктивального мешка судят по обесцвечиванию глазного яблока.

В норме колларгол исчезает за 1-5 минут (положительная проба).

Замедленная проба-6-10 минут.

Отрицательная проба - более 10 минут, говорит об утрате всасывающей функции слезных точек и канальцев.

Учитывают 3 признака оценки пробы:

а) исчезновение красителя по времени (см. выше);

б) результат сдавления канальца: при слегка оттянутом
нижнем веке - появление из слезной точки окрашенной струйки
свидетельствуют о сохранной всасывающей функции канальца
(можно выполнять через 10-15 секунд после закапывания);

в) результат сдавления слезного мешка - второстепенен, т.к.
обратный ток не всегда возможен (при фистуле мешка, стенозе
слез но-носового канала...)

2. Цветная слезно-носовая проба

выполняется аналогично канальцевой пробе, только лучше использовать флюоресцеин, причем дважды с интервалом 0, 5-1 минуту и в нижний носовой ход вводится ватный тампончик. Допустимо вместо тампончика высмаркивание на марлевую салфетку.

Положительная проба - при появлении краски за первые 5 минут;

Замедленная - 6-20 минут;

Отрицательная - позже 20 минут или вовсе краска не обнаруживается.

3. Двойная цветная слезно - носовая проба

выполняется на следующий день при отрицательной пробе 2, с предварительной адренализацией нижней носовой раковины и нижнего носового хода. Если проба положительная, можно думать о риногенных причинах слезотечения.

9. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА " СУХИХ ГЛАЗ".

1. Оценка стабильности прекорнеальной слезной пленки-
методика M.S.Norn (1969 г.)

Пациент смотрит вниз, врач, оттянув верхнее веко, капает на область лимба на 12 часах 1 каплю 0, 1-0, 2% раствора флюоресцеина. После этого на щелевой лампе через синий фильтр наблюдают с включенным секундомером за окрашенной слезной пленкой в нижне-наружном квадранте роговицы.

В момент, когда на фоне ее непрерывной желто-зеленоватой флюоресценции возникает первый " разрыв" в виде черной щели или дыры, секундомер останавливают. Проверяют трижды, обновляя пленку миганием.

О нарушении стабильности слезной пленки можно говорить, когда время ее разрыва менее 9 секунд. У здоровых людей в возрасте 16-35 лет это время составляет 21 секунду.

2. Определение величины основной слезопродукции -
методика L.T.Jones (1966 г.)

Из фильтровальной бумаги вырезать полоску 5x35 мм, конец которой (5 мм) согнуть под углом 40-45 градусов, затем, после капельной анестезии и высушивания конъюнктивального мешка ватой, загнутый конец полоски поместить за нижнее веко ближе к наружной спайке.

На 5 минут закрыть глаза, после чего полоску извлечь и измерить (от места перегиба) длину увлажненной части. В норме

10, 5±2, Змм,

3. Определение величины суммарной слезопродукции (основной и рефлекторной) - проба O.Schirmer (1903 г.)

Аналогично методике Джонса, только выполняется без предварительной анестезии. В норме не менее 15 мм.

P.S. фильтровальная бумага Alcon обладает несколько большей смачиваемостью, чем обычная лабораторная фильтровальная бумага. Следует учитывать при получении результатов.