Анализ электрокардиограмм

Элементы нормальной ЭКГ. Электрокардтографическая кривая состоит из зубцов и отрезков (сегментов) горизонтальных линий.

На ЭКГ различают зубцы P, Q, R, S, T и U, сегменты PQ и R (S) Т и интервалы P –Q; Q –T; T- R; R- R.

Зубец R всегда выше изоэлектрической линии (положительный), зубцы Р, Т и U в большинстве отведений положительные, зубцы Q и S всегда отрицательные.

Как правило, зубцы Q, R, S объединяют понятием «желудочковый комплекс», так как они отражают распространение возбуждения в желудочках.

По очередности появления зубца на кривой можно определить его значение. Первый отрицательный зубец обозначается буквой Q; любой последующий положительный зубец обозначается как R, все остальные негативные зубцы комплекса QRS являются зубцами S.

В полифазных комплексах могут быть два и более зубцов R и S. При этом зубец наибольшей амплитуды обозначается прописной буквой (R, S), а меньшей - строчными буквами (r, s). Если есть два зубца, то к обозначению второго добавляется штрих (R, R', R").

Зубцы Р и Т могут быть двух- и трехфазными. В скобках знаком «плюс» или «минус» отражают структуру и очередность отклонения, например Р (+ -) если первоначальное отклонение направлено вверх, и Т (- +), если оно направлено вниз.

Сегмент ТР соответствует периоду отсутствия разности потенциалов на поверхности человеческого тела и представляет собой изоэлектрическую или нулевую линию (линия отсчета) как в норме, так и при патологии.

В каждом случае амплитуду рассчитывают с помощью линейки или на сетке, нанесенной на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке равно 1 мм.

Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливается линия отсчета (изолиния соседских 2-3 сегментов ТР). Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям на электрокардиографической бумаге.

Расстояние между вертикальными линиями также равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соответствует 0, 02 с, а при скорости движения 25 мм/с 0, 04 с.

Между двумя жирными штрихами заключено 5 интервалов, равных 1 мм (0, 02 или 0, 04 с), и соответственно это расстояние преодолевается за 0, 1 с или за 0, 2 с.

Показатели ЭКГ принято измерять во 11 стандартном отведении. Одним из важных показателей ЭКГ является частота сердечных сокращений (ЧСС), которая определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т.е. интервал R – R. Для практических целей используются специальные таблицы, где подсчитана ЧСС на 1 мин при определенной продолжительности сердечного цикла.

При регулярном (правильном ритме) колебания интервала R – R не превышает 10 %. В случаях аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R – R.

Интервал Р-R (Q) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р и до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q – до начала зубца R.

Нормальные колебания интервала Р- R находятся между 0, 11 и 0, 18 с. Однако при выраженной тахикардии Р – R, равный 0, 18 с, следует считать некоторым замедлением атриовентрикулярной проводимости.

Комплекс (интервал) QRS называют желудочковым. Он состоит из трех разнонаправленных моментных векторов. Вектор Q формируется на 0, 01-0, 02 с и отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка.

Преходящий глубокий зубец Q бывает при гиперкалиемии, приступе бронхиальной астмы, надпочечниковой недостаточности, гипогликемии, анемии или ишемии. Если стойкий глубокий зубец Q сочетается с увеличенным вольтажом зубца Rv6, то это признак левожелудочковой гипертрофии.

Вектор R формируется на 0, 03-0, 05 с и отражает ЭДС миокарда свободных стенок левого и правого желудочков.

Вектор S формируется на 0, 06-0, 07 с и отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца.

Сегмент (интервал) ST определяется от конца зубца S до начала зубца Т и занимает не более 0, 15 с. Направление данного вектора совпадает с изоэлектрической линией, он отражает период ранней реполяризации. В норме сегмент ST смещается вверх лишь на 1 мм или вниз на 0, 5 мм от изоляции при сохраненной форме зубца Т.

При различных патологических состояниях наблюдается существенное смещение сегмента ST вниз или вверх.

Интервал Q - T отражает электрическую систолу сердца: деполяризацию и реполяризацию желудочков и зависит от возраста, частоты сердечных сокращений, чистоты вычленения зубца U.

Интервал Q - T лучше измерять в отведении с наиболее высоким зубцом Т (11 стандартное или правые прекардиальные отведения). При синусовой аритмии интервал измеряют не менее чем в 10 комплексах.

Укорочение интервала Q - T наблюдается у детей с гипервитаминозом D, гиперкальциемией, при различных системных заболеваниях, длительном употреблении препаратов наперстянки и др.

Удлинение интервала Q - T бывает при спазмофилии, инфекционно аллергическом миокардите, гипертрофиях отделов сердца, токсических поражениях миокарда и после приема хинидина, новокаинамида. Интервал Q - T удлинен у здоровых детей в первые часы жизни и в течение первой недели он уменьшается. Однако у детей с низкой массой тела удлинение интервала Q - T сохраняется дольше.

Зубец Р характеризует охват возбуждением мускулатуры предсердий. Его направление практически совпадает с направлением вектора R и идет параллельно оси 11 стандартного отведения, где и определяется наибольшая его амплитуда.

Во всех отведениях, за исключением аVR, зубец Р положительный, иногда он бывает отрицательным также в 111, аVL и aVF (позиционные влияния).

Форма зубца Р напоминает полуовал с гладкими контурами. Сначала возбуждается миокард правого предсердия, а затем левого.

При патологических состояниях вектор ЭДС предсердий меняет пространственное положение, что приводит к большей амплитуде зубца Р в целом или его части.

Ширина (продолжительность) зубца Р зависит от возраста ребенка и в норме не превышает 0, 09-0, 10 с. При выраженной брадикардии его продолжительность увеличивается до 0, 11 с, что без других патологических признаков можно считать нормальным. Высота зубца р не превышает 3 мм. При гипертрофии левого предсердия продолжительность зубца р увеличивается до 0, 1 с и более, его амплитуда в 1 стандартном, а иногда одновременно м во 11 стандартном отведениях возрастает, зубец приобретает двугорбую форму (P- mitrale).

В отведении V1, а иногда и в 111 зубец Р становится двухфазным с более продолжительной конечной отрицательной фазой («предсердная левограмма»).

Такая морфология зубца Р наблюдается у детей с хроническими миокардитами, при стенозе левого венозного отверстия, врожденных пороках сердца.

При поражении правого предсердия продолжительность зубца Р практически не изменяется, но возрастает его амплитуда во 11 и 111 стандартных отведениях аVF и V1, 2 («предсердная программа»).

Эти изменения зубца Р известны как P-pulmonale при врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, стеноз или атрезия трехстворчатого клапана, транспозиция магистральных сосудов).

Преходящее увеличение правого предсердия возможно при пневмонии или приступе бронхиальной астмы, физической нагрузке, недостатке кислорода в крови, при обменной гемотрансфузии и др.

При увеличении обоих предсердий зубец Р и широкий, и высокий. Отрицательный Р1 с АР= + 120* - признак декстрокардии.

Отрицательный Р11, 111, avf при коротком PR указывает на ритм коронарного синуса. Отрицательный Р1, 11, 111 после комплекса QRS встречается при атриовентрикулярном ритме.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков, окончание их возбуждения. Продолжительность зубца Т 0, 12-0, 18 с и зависит от возраста ребенка.

Зубец U. Точного представления о генезе зубца U не существует. W. Einthoven связывал появление зубца U с персистирующей электрической активностью отдельных элементов желудочков. Другие авторы считают, что зубец U – это следовой потенциал или выражение запаздывающей реполяризации папиллярных мышц.

Увеличение зубца U наблюдается при гипертрофии миокарда желудочков, электролитном дисбалансе (гмпокалиемии, гиперкальциемии), лекарственных отравлениях (дигиталис, хинидин), брадикардии и др.

Электрическая ось сердца (А QRS). Под электрической осью сердца следует понимать результирующий вектор ЭДС за одну систолу желудочков. Электрическая ось как суммарное выражение электрического поля сердца в определенный период представляет диагностический интерес, изучение этого параметра – обязательный компонент любого электрокардиографического исследования.

Обычно у здоровых детей направление электрической оси сердца практически совпадает с анатомической осью. Положение электрической оси сердца определяется во фронтальной плоскости с помощью отведений от конечностей.

Направление электрической оси сердца зависит от многих факторов (возраст ребенка, гипертрофия отделов сердца, положение сердца в грудной клетке и др.).

У детей 3-14 лет электрическая ось находится в пределах +30* - + 70*. У детей моложе 3 лет электрическая ось сердца находится в секторе +70* - + 100*.

Переходная зона. При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону – она определяется отведением, в котором зубцы R и S эквифазные, т.е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии равна.