Электрокардиография. Некоторые вопросы анатомии, физиологии и электрофизиологии сердца.

Некоторые вопросы анатомии, физиологии и электрофизиологии сердца.

В основу метода электрокардиографии положено представление о существующих в живом организме «токах действия» и «токах покоя». «Токи действия» возникают в тканях миокарда в результате распространения в нем волны возбуждения, а также вследствие обратного процесса – волны восстановления.

В это время в результате биохимических и ионных сдвигов возникает изменение электрического потенциала: возбужденный участок сократительного миокарда становится электроотрицательным по отношению к той его части, которая в данный момент находится в состоянии покоя.

Эта разность потенциалов может быть отведена с поверхности тела наложением двух электродов, а затем при помощи осциллографа и усилителя зарегистрирована на пленке в виде периодических колебаний.

Наоборот, «токи покоя» существуют в совершенно невозбужденной мышце, а также в мышце, полностью активизированной. В этом случае отсутствует разность потенциалов и на регистрирующем приборе не наблюдается колебание.

Графическое изображение последовательной смены разности потенциалов работающего сердца называется электрокардиограммой.

Теоретической основой электрокардиографии является классическая мембранная теория, основным положением которой является наличие полупроницаемой клеточной мембраны и различная концентрация растворов по обе стороны этой мембраны.

В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны (или мышечного волокна) имеет положительный заряд, а внутренняя – отрицательный.

Такое состояние возникает благодаря тому, что находящаяся в состоянии покоя мембрана проницаема только для положительных ионов, которые по величине значительно меньше отрицательных. Это состояние называется состоянием равновесия – «поляризацией», а клетка – «поляризованной», носителем «потенциала покоя».

При возбуждении мембрана теряет способность удерживать состояние равновесия и становится проницаемой для отрицательных ионов. Возникает состояние «деполяризации» - распространение волны возбуждения («токов действия»), вызывающее сокращение мышц. Оно сохраняется до тех пор, пока на клетку не распространяется волна восстановления («реполяризация»), приводящая её к первоначальному состоянию покоя.

Основное значение для образования разности потенциалов имеет разная концентрация ионов К+ и Na+ во внутри- и внеклеточной среде.

В возникновении и распространении возбуждения по мышце сердца важную роль играет его проводящая система. Структура проводящей системы сердца представлена синоаурикулярной и атриовентрикулярной частью. Синоаурикулярная часть состоит из синусового узла и его разветвлений.

Синусовый узел, называемый узлом Киса – Флека, - довольно крупное образование (2-3 см в длину, 2-5 мм в ширину и толщину) колбовидной формы, имеющее головку, тело и хвост. Из него выходит большое количество отростков, теряющихся в мускулатуре предсердия.

Атрио-вентрикулярная системы начинается атриовентрикулярным узлом, или узлом Ашофа-Тавара.

Этот узел состоит из двух частей – предсердной и желудочковой. Предсердная часть (так называемый задний узел Тавара) длиной 0, 5 см располагается в дорсальном и каудальном отделах межпредсердной перегородки. От неё отходят во всех направлениях волокна к мускулатуре правого предсердия, левого предсердия и межпредсердной перегородки.

Специфические волокна предсердной части переходят в желудочковую часть атрио-вентрикулярного узла или в передний узел Тавара, продолжением которого является пучок специфических волокон, называемых пучком Гиса.

Пучок Гиса в мышечной части межжелудочковой перегородки делится на две ножки – правую и левую, которые распадаются на большое число ветвей, заканчивающихся волокнами Пуркинье. Эти волокна густо устилают субэндокардиальное пространство и тесно связаны с мускулатурой желудочка.

Проводниковая система сердца обладает функцией автоматизма – способностью вырабатывать импульсы к сокращению сердца. Однако чем выше к основанию сердца расположен узел, тем больше частота вырабатываемых им импульсов и наоборот.

Источником импульсов в нормальных условиях является синусовый узел. Своим автоматизмом синусовый узел, который называют центром автоматизма первого порядка или водителем ритма первого порядка, подавляет всю нижележащую проводниковую систему, выполняющую в этих условиях только функцию проведения импульсов.

При поражении синусового узла водителем ритма становится центр автоматизма второго порядка – атрио-вентрикулярный узел. Он может руководить сокращениями всего сердца, если связь между предсердиями и желудочками не нарушена. Как было сказано выше, частота вырабатываемых импульсов в таких случаях будет меньшей.

При поражении обоих узлов, синусового и атрио-вентрикулярного водителем ритма становится центр автоматизма третьего порядка - пучок Гиса, что практически встречается очень редко, особенно в детской клинике.

Проводниковая система сердца у детей отличается своеобразным строением. По отношению к общей массе сердца она более массивна. В ее волокнах содержится большое количество саркоплазмы. В процессе роста ребенка происходит редукция мышечных волокон проводниковой системы. У новорожденных характерным является интрамуральный тип расположения ее ствола в толще мышечной части межжелудочковой перегородки.

В дальнейшем ствол проводниковой системы располагается в фиброзной части межжелудочковой перегородки (септальный тип по Струкову).

Мышечные волокна миокарда, получая очередной импульс, отвечают на него сокращением соответствующего отдела сердца. Во время возбуждения и сокращения последовательно изменяется «потенциал действия», и в результате этого на электрокардиограмме регистрируются сменяющие друг друга зубцы и интервалы.

Во время диастолы, когда нет разности потенциалов, записывается изоэлектрическая линия, потенциалы одинаково отсутствуют на всем протяжении мышечных волокон, во время систолы предсердий регистрируется округлый направленный вверх зубец Р.

За ним следует небольшой интервал PQ- отрезок изоэлектрической линии, соответствующей прохождению возбуждения по атрио-вентрикулярному узлу.

Сокращение обоих желудочков представлены комплексом QRS. Далее следует короткий интервал ST, а за ним положительный зубец Т, соответствующий периоду прекращения возбуждения в желудочках. Затем наступает диастола, и вновь на электрокардиограмме регистрируется отрезок изолинии.

Последующий цикл, так же как и предыдущий, отражается на электрокардиограмме такой же последовательной сменой зубцов и интервалов.

Зубцы и интервалы имеют определенную величину (высоту) и продолжительность. Некоторые из этих величин зависят от возраста обследуемого (Р, QRS), некоторые – от частоты ритма (PQ, QRST, RR). Величина зубцов – их амплитуда – измеряется в миллиметрах, продолжительность – в секундах.

Каждый аппарат, регистрируя электрокардиограмму, одновременно наносит на ленту деления отметчика – времени.