Ситуационная задача № I

Больная 60 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, субфебрильную температуру, одышку, отёки, снижение зрения. В течение 15 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом, постоянно получает большие дозы инсулина. 5 лет назад стала отмечать загрудинные боли при незначительной нагрузке, подъём АД, отёки на лице и ногах.

Объективно: состояние средней тяжести, пастозность лица, цианоз губ, отёчность голеней. Над лёгкими в нижних отделах ослабленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в нижних отделах не проводится. ЧД – 22 в минуту. Границы сердца: правая – по краю реберной дуги, верхняя – на 3 ребре, левая – на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на аорте, акцент II тона. Пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 210/120 мм.рт.ст. Пульс на правой стопе прощупывается с трудом. Живот округлой формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Размеры по Курлову: 12-11-10 см. Край мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Голени отечны.

Общий анализ крови: эритроциты – 4, 5× 10 ^{12 /л}, гемоглобин – 138 г/л, цветовой показатель – 0, 9, лейкоциты – 5, 5× 10^9/л, палочкоядерные-8%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 28%, моноциты – 4%, СОЭ – 15мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, реакция - кислая, плотность – 1, 001, белок – 3, 3 %₀, эритроциты – 4-6-8 в поле зрения, лейкоциты – 10-15-20 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 12000 в 1мл, эритроциты - 6000 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому:

Удельный вес -1, 016-1, 018, Дневной диурез -400 мл, Ночной диурез -600 мл

Гликемический профиль: I-9 ммоль/л, II-10 ммоль/л, III – 7 ммоль/л.

Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация-60 мл/мин, Клубочковая реабсорбция-98%, Креатинин крови -100 мкмоль/л, Количество мочи за час -60 мл/мин

ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС-62 в 1 мин. Снижение вольтажа зубцов

Заключение окулиста: Диски зрительных нервов стушеваны, границы нечёткие. Глазное дно гиперимировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке. Соотношение а: в = 1: 3

На флюорографии органов грудной клетки в 3-х проекциях лёгочный рисунок смазан. От переднего отрезка III ребра справа и IV слева до неконтурируемой диафрагмы определяется интенсивное затемнение лёгочной ткани. Корни не структурны, аорта уплотнена.

ВОПРОСЫ.

1. Какой синдром в данный момент является ведущим в клинике заболевания?

2. Как трактовать наличие лейкоцитурии, сдвиг лейкоцитарной формулы?

3. Чем объясняется снижение гликемии и отсутствие глюкозурии у данной больной?

4. Оцените функцию почек, интерпретируйте рентгенограмму ОГК.

5. Сформулируйте диагноз, дифференциальная диагностика.