Деонтология в медицинской практике

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний

Данила Миронов

На правах рукописи

Этические понятия в медицинской практике

Пособие для самостоятельного изучения для студентов стоматологического факультета.

Санкт-Петербург

Деонтология в медицинской практике

Трудно представить себе времена, когда бы врач не возносился в общественном сознании на пьедестал особого положения. Будь он шаман или знахарь, мудрец или ученый — больной человек шагает в сторону сведущего и знающего что-то о болезни, не побоявшемуся взять на себя ответственность лечить — к врачу. Ореол избранности преследует врача в любой культурной эпохе. На каждом историческом этапе этот ореол наполняется разнообразным содержанием согласно идеалам своей эпохи, однако неизмененно всегда чаяние — к врачу идут с надеждой на излечение от болезней и верой в выздоровление, рассчитывая на понимание, сострадание и милосердие.

Очевидно, для того, чтобы удовлетворить возложенные ожидания, врач должен обладать необходимыми качествами и соответствовать высокому идеалу служения людям. Врачу необходимо являть интеллектуальную предрасположенность к занятиям медицинской деятельностью, которое, по сути, является социальным естествознанием, и духовное желание помогать людям, утратившим здоровье.

Сострадание — одно из самых глубоких нравственных переживанийчеловека. Со-страдание предполагает в человеке способность разделить страдание другого существа (животного, человека), порождая естественное желание помочь ему. Как правило, большинство мыслителей положительно оценивали сострадание, считая его проявлением достоинства человека. Однако Лао-цзы, например, полагал, что сострадание лишает покоя и само по себе никак не может принести помощь страдающему, поэтому оно бесполезно и ненужно. Близки к взглядам даосизма и стоики, которые предпочитали деятельное участие в помощи страдающим, ставя превыше всего спокойствие и невозмутимость. В этическом учении А. Шопенгауэра сострадание ко всему живому занимает ведущую роль, выражая тождество всего живущего. Сострадание свойственно не только человеку, но и животному, однако только человек как нравственное существо может познать мировую волю во всех ее проявлениях, осознать отсутствие эгоистических различий между собой и другими, признать бесконечные страдания всего живущего на земле. В.С. Соловьев, не соглашаясь с Шопенгауэром, считал, что сострадание не может выступить основой нравственности в силу своей относительности: поскольку жалостливая доброта в одном контексте может быть совместима с безнравственностью в других отношениях. Он относит сострадание к первоосновам нравственности, наряду со стыдом и благоговением перед высшим началом. И. Кант предлагает рассматривать сострадание в качестве проявления нравственного достоинства человека, только если оно совершается не по естественным склонностям, но исключительно из чувства долга. Православные же идеологи говорят о ценности любви и сострадания в противоположном ключе: нужно жалеть ближнего как самого себя — поэтому чувство сострадания, по учению христианской религии, несоразмерно больше и ценнее, чем чувство долга. О. Конт, вместо христианской любви к ближнему, предложил идею сострадания рассматривать применительно к абстрактному человеку, назвав это альтруизмом; объектом приложения будет выступать человечество, понимаемое им как единое «великое существо».

Сложное представление о сострадании дает учение Будды, который считается образцом великого сострадания. Знаменитый обет бодхисаттвы кратко формулируется так: счастье не может быть полным, пока остается хотя бы одно несчастное существо в мире. Предполагается бытийное единство и взаимозаменимость себя и другого таким образом, что некто А может принять страдания иного В, однако парадокс заключается в том, что никто не может быть в единстве с другим, поскольку буддизм отрицает личностную идентичность, не позволяя подразумевать реальность ни в себе, ни в другом. Осознавая данное противоречие, последователи Будды предлагают следующее ее решение: энергетическая сила человека основывается на совершенстве щедрости, которая, в свою очередь, опирается на пустоту и сострадание. Различие между я и другим условно, на уровне конечной истины его не существует, но есть лишь всеобщая созидательная сила-энергия.

В брахманистской традиции есть термин «каруна», который определяется как жалость и сострадание; противоположный термин «майтри» выражает со-радование. В «Законах Ману» сочувствие всем существам завершает перечень достижений лесного отшельника.

Понятие милосердия известно с древнейших времен и осмысливается в разных культурных традициях как фундаментальное нравственное требование к людям и базовое условие человеческого общежития. Любовное, сострадательное, заботливое и доброжелательное отношение к человеку является ценностью в обществе в противоположность равнодушию, враждебности, насилию. Человечность-жэнь, заботу о людях, Конфуций возвел на вершину добродетелей и назвал основным жизненным принципом. В иудаизме слово «hesed» обозначало «доброту», «любящую доброту» как принцип отношения Бога к людям: то, что он ожидал от людей в их отношении друг к другу — доверие, верность.

В христианстве милосердная любовь (caritas, agape) приобретает характер одной из трех богословских добродетелей: милосердие здесь не просто чувство, но деятельное участие, активное действие. Человек посвящает свою жизнь служению Богу и таким образом открывается добру; милосердие составляет его долг, в нем он призван осуществить нравственный идеал, на что указывает заповедь любви. В милосердии человек не только осуществляет миссию активного служения добру в отношении других людей, но и достигает нравственной полноты, обретая путь совершенствования, обожения.

В Новое время милосердие часто отождествляли с альтруизмом, однако такое сведение несостоятельно, поскольку в милосердии человек ограничивает себя, жертвует собой ради другого, ради воплощения идеала человека, в то время как альтруизм исчерпывается лишь доброжелательным отношением к другим. Ещё одним аспектом новоевропейской мысли было условное разделение милосердия и справедливости. По мнению Т. Гоббса закон Моисея, рассматриваемый в контексте золотого правила нравственности (поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы они поступали по отношению к тебе), может быть прочитан как непосредственное требование равенства и справедливости, которое он истолковывал как необходимый стандарт общественных отношений. В этом смысле милосердие остается высшим универсальным моральным требованием, которое непосредственно задает человеку идеал, однако не может рассматриваться в качестве требования, которое всегда ожидается от человека, а скорее, носит рекомендательный характер, тогда как справедливость, напротив, является непреложным обязательством людей друг перед другом. Понимая всю относительность такого разделения, косвенно полемизируя с Т. Гоббсом, Эмиль Дюркгейм говорил о том, что «справедливость полна милосердия», поскольку эти два понятия дополняют друг друга: справедливость, регулирующая отношения между собственниками и обладателями частных прав, предполагает в качестве своего условия милосердие — люди должны любить друг друга, чтобы вступить в отношения друг с другом и с обществом.

У древних греков было емкое понятие «этос», которое имело широкий спектр значений: привычка, обычай, обыкновение, душевный склад, характер человека. Этос как «вторая природа» считался подверженным изменениям и противопоставлялся «фюзису» — неизменной природе человека, «первой природе». Возможность изменения и воспитания в человеке этоса, дало возможность сформировать одну из самых древних систем знаний и представлений о природе человека. Слово «этос» легло в основу науки этики (IV в. до н.э.).

Этика, в широком смысле, есть практическая философия, наука о морали и нравственности. Под моралью понимается понятие, которое нагружено культурно-историческим содержанием: обычаями, законами, поступками, выражающие высшие ценности и долженствования, которые позволяют человеку проявить себя как разумное, сознательное и свободное существо. Термин нравственность, употребляющийся как синоним морали, этимологически восходит к слову «нрав» (характер). Концептуальное различие между ними провел Г.В.Ф. Гегель в «Философии права»: мораль — это сфера реальной свободы индивида, рефлексия самосознания к добру, проявляющая себя в наличии совести; нравственность — это сфера практической свободы, возвышающаяся над субъективным мнением и непосредственно закреплена в гражданских институциях — семьи, гражданского общества и государства.

Применительно к области медицинских знаний, говорят о медицинской этике.

Медицинская этика (от греч. «ethos» — обычай, нрав) — это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. Медицинская деонтология является частью медицинской этики, которая концентрирует свое внимание на проблеме изучения долга, долженствования в медицине в историческом аспекте.

Медицинская деонтология (от греч. «δ έ ο ν» — должный, надлежащий) — учение о должном и надлежащем в медицине, прежде всего о профессиональном долге врачей, всех медицинских работников по отношению друг к другу и к пациентам. В профессиональной медицинской среде зачастую термин «медицинская деонтология» отождествляют с понятием медицинской этики, что не является ошибкой, поскольку деонтология органично вплетена в ткань этики, разделяет базовые проблемы, однако носит в большей степени прикладной и практический характер. Термин введен в философию И. Бентамом в XIX веке. В основе деонтологии лежит понятие о долге.

Долг — фундаментальное понятие этики, обозначающее нравственно аргументированное принуждение к поступкам, нравственную необходимость, выступающую в качестве субъективного принципа поведения; сами же действия, понимаемые в данном контексте, будут именоваться обязанностями.

Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда, и врачевание стало профессией. Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к XVIII в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы медицинской деонтологии нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы — в своде законов Ману (ок. II в. до н.э. - I в. н.э.) и в Аюрведе (IX - III вв. до н.э.).

Неоценимую роль в развитии деонтологии сыграл Гиппократ. Он впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, на взаимоотношения между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной.

Огромное влияние на развитие деонтологии оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медицинской помощью: «...каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в XIII в., сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Большое значение наравне, с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования.

Для периода христианской истории в Европе характерна акцентуация темы милосердия и сострадания, произрастающие из Нагорной проповеди Христа о любви и учений апостолов.

Любовь — понятие многозначное, имеющее в Древней Греции четыре аспекта понимания:

· Эрос (Eros) — обозначает чувственную любовь, физическое половое влечение и страсть. Любовь-вожделение, сладострастие.

· Сторгэ (Storge) — фиксирует родовые и родственные социальные связи. Данный вид любви характерен между детьми и родителями, родственная любовь-привязанность.

· Филия (Filia) — означает склонность или привязанность, возникающую из ощущения внутренней общности с человеком в процессе общения с ним. Дружба — характерная форма отношений между людьми в данном аспекте.

· Агапе (Agape) — любовь-милосердие, любовь-благоговение, любовь к ближнему, любовь-забота, любовь-самоотречение, самопожертвование. Является одной из главных христианских добродетелей (наряду с верой и надеждой).

Агапе было подхвачено евангельской моральной доктриной, главной заповедью которой является любовь, соединяющая между собой отношение к ближнему и к Богу. Этой разновидности любви был придан универсальный характер, подчиняющий все другие виды любви. Ближним становится каждый человек. Таким образом уравниваются все люди на свете, вне зависимости от национальности, цвета кожи, культурных, расовых и прочих различий. «Нет уже Иудея, ни язычника; нет раба, ни свободного; нет мужеского пола, ни женского: ибо все вы одно во Христе Иисусе» (Гал. 3: 28). Каждому христианину вменяется полюбить чужого как родного, своего, близкого.

Агапе в христианском понимании не требует и не рассчитывает на взаимность, но предполагает самодостаточность, уподобляясь совершенной любви Бога: «ибо Он повелевает солнцу Своему восходить над злыми и добрыми и посылает дождь на праведных и неправедных» (Мф. 5: 45). Структурными компонентами такой любви являются: отказ от насилия («непротивление злому»); установка на служение ближнему: «нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих» (Ин. 15: 13); прощение грехов: «если не будете прощать людям согрешения их, то и Отец ваш не простит вам согрешений ваших» (Мф. 6: 15).

Отношение врача к пациенту предполагает любовное отношение, в результате чего можно выстроить ту или иную модель медицины. Каждая модель моральной медицины основана на сочетании видов любви, положенные в основание. Если представить себе четыре формы любви по степени приближения человека к человеку, то ближе всего предстоит Эрос, однако едва ли интимные отношения между врачом и пациентом могут уложиться в модель моральной медицины, затем следует Сторге — в широком смысле отношение к пожилым и маленьким детям, носящее характер патерналистской заботы; далее Филия — модель симметричного договорного отношения между взрослыми людьми и, наконец, Агапе — предполагающая религиозные и доверительные отношения между людьми, внося универсальный гуманизм и патернализм.