Модели моральной медицины

I Исторические модели моральной медицины:

1. Модель Гиппократа («не навреди»): так кратко формулируется базовое обязательство врача перед пациентом.

2. Модель Парацельса («делай добро»): пассивный принцип предыдущей модели расширен до позитивного принципа, при котором врач завоевывает социальное доверие пациента, эмоциональный и духовный контакт приобретает значение патернализма (от слова pater – отец).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»): базируется на своеобразном «кодексе чести», наборе правил, который принимается медицинским сообществом.

4. Модель биоэтики (принцип «уважения прав и достоинства человека»): модель медицины, предполагающая участие специальных общественных институтов — междисциплинарных биоэтических комитетов, составленных из компетентных лиц как врачебного сословия, так и смежных дисциплин, созданных для решения сложнейших проблем этики и права в медицине.

II Современные модели моральной медицины:

1. Модель технического типа: предполагает наличие врача и ученого в одном лице, который беспристрастно опирается в своей деятельности только на факты и в процессе принятия решения не может уклониться от суждений морального и ценностного характера.

2. Модель сакрального типа: придерживается исторического наследия патернализма, в которой отношения между врачом и пациентом носят характер отец-ребенок, и базируется на первых двух исторических моделях моральной медицины.

3. Модель коллегиального типа: предполагает рассматривать врача и пациента как коллег. Правда, труднореализуемость данной модели возникает из-за того, что предполагаемые отношения равенства между врачом и пациентом не могут быть достигнуты в полной мере, поскольку все-таки имеет место быть разная профессиональная подготовка. Однако сама мысль попытаться сделать пациента другом врача имеет мощный эмоциональный заряд и, бесспорно, помогает в повседневной медицинской практике.

4. Модель контрактного типа: реализуется как соглашение, которое не обязательно носит только юридический характер, но в большей степени базируется на доверии между врачом и пациентом, которое выступает негласной договоренностью и может быть расторгнуто при его утрате.

5. Модель, основанная на принципе информированного согласия: в современной общественной жизни патерналистская модель в медицине претерпевает стремительное изменение в сторону партнерской модели отношений. В ней обязанности и ответственность разделяются между врачом и пациентом. Врачу вменяется в обязанность предоставить полную информацию, касаемую здоровья пациента в доступной и понятной форме; пациенту же необходимо разобраться в предлагаемой информации и дать соответствующее согласие на выполнение медицинских манипуляций. Соглашение в двустороннем порядке скрепляется подписями и имеет юридическую силу.

В Новое время значительный вклад в изучение понятия долга внес И. Кант. Этику Канта принято называть этикой долга, поскольку категория долга занимает в ней центральное место. Долг есть принуждение к поступку нравственным законом. Если бы человек от природы был совершенен, то нравственный закон выступал бы единственным основанием его разумной и доброй воли: в этом случае не потребовалось бы никаких принуждений. Но, поскольку человек являет себя в мире как несовершенное разумное существо, которое руководствуется в поступках не только разумом, на его волю воздействует еще множество склонностей, и его поведение необходимо корректировать, и важно, чтобы он сам научился это делать. Нравственный закон (долг) и есть идеальное воплощение чистого и совершенного разума, который носит практический, всеобщий и общезначимый характер и сформулирован как категорический императив.

Долг соотносится со склонностями и вовсе не отменяет их, однако Кант предлагает нравственный критерий для каждого человека, чтобы тот смог провести для себя мысленный эксперимент, ответив себе на вопрос: совершил бы он тот или иной поступок также и в том случае, если бы у него не было никакой выгоды совершать его? Нравственным, по Канту, можно признать только такой поступок, который не просто сообразен долгу, но и совершается ради долга, минуя склонности (чувства, потребности, интересы и т.д.), интерпретируемые как максимы себялюбия. Кантовский долг формален, т.к. на максиму воли налагается форма закона. Известно три формулировки категорического императива, каждая из которых отражает разные грани нравственного содержания долга как категории.

Первая: «Действуй лишь по той максиме, посредством которой ты можешь одновременно желать, чтобы она стала всеобщим законом».

Вторая: «Действуй так, чтобы ты во всякое время трактовал человечность, в своем лице и в лице всякого другого, также и как цель и никогда — как сугубое средство».

Третья: Поступай «так, чтобы все максимы из собственного законодательства согласовались в возможное царство целей как царство природы».

Долг — сложнейшая задача в выборе мотивов, стоящая перед каждым человеком в равной мере. Человек может позволить себе жить, основываясь исключительно на себялюбивых и эгоистических мотивах. Однако всегда есть шанс воспитать себя на принципе уважения к моральному закону, а также не отказывать себе в возможности практиковать нравственные поступки, которые обязательно будут вознаграждены великим духовным открытием — осознанием образа человека как носителя достоинства и автономии воли, которая чудесным образом творит этот закон из себя.

В современных условиях вопросам деонтологии во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Важность деонтологической проблематики начинает осознаваться после Второй мировой войны, когда на фоне беспрецедентного роста научно-технических достижений, опасность как социальных последствий таких достижений, так и процедур получения новых знаний. Создание оружия массового уничтожения и его первое применение (испытание ядерной бомбы США в августе 1945 года в Японии), бесчеловечные научные эксперименты нацистских преступников, представленные на суд Нюрнбергского трибунала, привели мировое сообщество к осознанию необходимости принятия соответствующих правил, которые смогли бы обезопасить мир в будущем. Уже в 1947 году в рамках судебного решения, вынесенного Нюрнбергским трибуналом, был сформулирован перечень требований, получивших название Нюрнбергского кодекса — этические правила проведения экспериментов на людях, содержащие основополагающее понятие современной медицинской этики — информированное согласие. В том же году возникает Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), которая объединила представительные национальные врачебные ассоциации для проведения дискуссий по этическим проблемам в медицине. В 1948 году ВМА принимает Женевскую декларацию — современный аналог «Клятвы Гиппократа», а в 1949 — Международный кодекс медицинской этики. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) стали создаваться национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкскую декларацию, представляющую этический консенсус относительно биомедицинских исследований на человеке (1964, 1975, 1983, 1989), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981, 1995), Мадридскую декларацию относительно независимости и профессиональной свободы врача (1986), Декаларацию об эвтаназии (Мадрид, 1987), Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве (Испания, 1992) и другие.

Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п.

В 1970 году вопросы медицинской деонтологии обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 году деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 году орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.

В 1956 году в Гаване совместным научным комитетом, в составе Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации, Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ, были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования деонтологической медицины в период вооруженного конфликта идентичны принципам деонтологической медицины в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, вероисповедания, политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне.

На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права.

Путь развития медицинской этики и деонтологии в России был чрезвычайно извилист. Несмотря на то что в СССР было самое большое сообщество врачей (около 1, 2 млн.), последние не были организованы в национальную профессиональную ассоциацию и не входили в ВМА. Такое положение дел способствовало отставанию в осмыслении современных проблем врачебной этики. Только в 1971 году Президиум Верховного Совета СССР утвердил «Присягу врача Советского Союза». Кодекс врачебной этики появился лишь спустя четверть века с момента принятия ВМА Женевской декларации и не включал многие этические идеи (уважение к человеческой личности с момента зачатия, сохранение врачебной тайны и после смерти пациента и др.). Сохранились данные недостатки и в «Обещании врача России», действующего с 1992 года (см. приложение). На долгие десятилетия в советской медицине установилось нигилистическое отношение к самому понятию «медицинская этика», тем не менее интерес не угасал полностью. Важнейшая заслуга в пропаганде медицинской деонтологии принадлежит известному хирургу-онкологу Н.Н. Петрову. Им в 1944 году была выпущена книга «Вопросы хирургической деонтологии», в которой этические вопросы затрагивались автором в контексте взаимоотношения врачей друг с другом. Для него медицинская деонтология есть «учение о принципах поведения медицинского персонала... для максимального лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Такой подход, пусть и косвенно, но определил подходы в Советском Союзе к этическим вопросам медицины. «Медицина для больных, а не больные для медицины» — вот главная максима учения Петрова. Вместе с тем, нельзя не отметить незрелость и несовершенство данного подхода: достаточно только сказать, что вопрос о врачебной тайне даже не упоминается в его исследованиях.

Несмотря на этот недостаток, идеи Петрова легли в основу Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 году (а также последующие — в 1977 и 1982). Подход Петрова был расширен с хирургической проблематики на другие области клинической медицины и получил широкое освещение в литературе в различных медицинских дисциплинах — онкологии, гинекологии, педиатрии, судебной медицине и др. В целом философско-этический уровень множества научных публикаций по медицинской деонтологии был крайне низок, показывая лишь морализаторство и идеологическую риторику, неся на себе отпечаток своего времени. Знакомство передовой части российских врачей с важнейшими международными документами по медицинской этике и деонтологии состоялось только в 90-е годы XX века с осознанием понимания развития биоэтики. Терминологически медицинская этика и медицинская деонтология зачастую употребляются как синонимы, однако стоит различать некоторые нюансы словоупотребления. Медицинская этика акцентирует внимание на мировоззренческом и философском контексте принципов и норм для врачей и персонала, тогда как деонтология делает акцент на моральных нормах и стандартах непосредственно в медицинской клинической практике.

Развитие биоэтики в России сегодня носит стремительный характер, наверстывая упущенное время. Создаются биоэтические комитеты, нарастает вал научной и популярной литературы по данному вопросу.

Биоэтика — междисциплинарная область знания, охватывающая широчайший круг этико-философских и профессиональных медицинских вопросов и проблем. Таковы проблемы аборта, контрацепции и репродуктивных технологий, проведение экспериментов на человеке и животных, получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов, проблема смерти и эвтаназии, вакцинации, СПИДа, популяционной политики и планирования семьи, медицинской генетики, трансплантологии, экологии и ряда других. Тематическая связь биоэтики с проблемами в теории и практике с терминами «медицинская этика», «этика здравоохранения», «биомедицинская этика» и «деонтология» очевидна. Хочется надеяться, что развитие этики в медицине позволит в будущем изменить мир к лучшему, избежав страшных ошибок прошлого.