ЛЕЧЕНИЕ. Без оказания медицинской помощи больной чаще всего погибает

Без оказания медицинской помощи больной чаще всего погибает. Современное активное лечение позволяет спасти многих больных.

Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий свет, сотрясение и т. д.).

Больной подлежит срочной госпитализации в инфекционное или неврологическое отделение. Перед транспортировкой для снижения рефекторной возбудимости и мышечного тонуса больному вводят внутримышечно 1 мл
2, 5 %-ного раствора аминазина. Лучший результат дает применение одной из литической смесей, которые, помимо аминазина, содержат противогистаминные препараты и анальгетики: 2 мл 2, 5 %-ного раствора аминазина, 2 мл
1 %-ного раствора димедрола, 1 мл 2 %-ного раствора промедола либо 2 мл
2, 5 %-ного раствора аминазина, 2 мл 2, 5 %-ного раствора дипразина (пипольфена), 2 мл 2 %-ного раствора промедола. Смесь вводят внутримышечно или внутривенно. О введении аминазина, литических смесей, сердечно-сосудистых средств, сыворотки делают соответствующие записи в сопроводительных документах больного с указанием дозы и времени введения последней. Транспортировка желательна на специальном транспорте, приспособленном для проведения в случае необходимости реанимационных мероприятий. При остановке дыхания или сердца в пути применяют искусственное дыхание и закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксантов.

Лечение проводят в специализированных противостолбнячных центрах. Перевозку больного осуществляет врач из этого центра.

Лечение столбняка должно быть комплексным и преследовать следующие цели:

1) хирургическая обработка раны для уничтожения максимального количества токсинпродуцирующих возбудителей;

2) полный покой больного;

3) нейтрализация циркулирующего в крови токсина;

4) уменьшение или снятие судорожного синдрома;

5) предупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса;

6) поддержание нормального газового состава крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов;

7) борьба с гипертермией;

8) поддержание адекватной сердечно-сосудистой деятельности;

9) улучшение вентиляции легких, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей вплоть до трахеостомии;

10) правильное питание больного, компенсация увеличенного потребления калорий;

11) контроль за функциями организма, тщательный уход за больным.

Для удаления возбудителя проводят радикальное иссечение краев раны, создавая хороший отток. Даже в случаях, когда признаков воспаления в ране нет, хирургическая обработка не должна заканчиваться наложением первичного глухого шва. Возбудитель столбняка очень чувствителен к антибиотикам. С профилактической целью назначаются антибиотики (бензилпенициллин, окситетрациклин), которые применяются также местно. Не привитым проводят активно-пассивную профилактику путем введения в разные участки тела 20 ЕД столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Привитым лицам вводится только 10 ЕД столбнячного анатоксина. В последнее время используют специфический гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилактики — 3 мл однократно внутримышечно, для лечения — 6 мл однократно). Адсорбированный столбнячный анатоксин вводят внутримышечно 3 раза по 0, 5 мл через 3–5 дней. В особо тяжелых случаях ПСС может быть введена внутривенно. При этом дозу сыворотки разводят физиологическим раствором в 5 раз. Перед ее введением предварительно определяют чувствительность больного к лошадиному белку, из которого изготовляют сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0, 1 мл разведенной 1: 100 сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если размер папулы не превышает 0, 9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный характер. Проба расценивается как положительная при величине папулы более 1 см и появлении обширной зоны гиперемии около папуль. Десенсибилизирующую дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе. С этой целью 0, 1 мл не разведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противостолбнячной сыворотки (100000–200000 ME) вводят через 30 мин — 1 ч. При отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной пробы противостолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые 2 инъекции являются десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0, 1 мл сыворотки, через 30 мин 0, 2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную дозу сыворотки вводят внутримышечно или как исключение внутривенно через 1–11/2 ч. В 1-й день — 100000–150000 МЕ, на 2-й день — 100000 МЕ, на 3-й день — 50000 МЕ. Курс лечения 2–3 дня. Доза сыворотки на курс лечения для взрослых 200000–350000 МЕ. Доза для детей зависит от возраста. Сыворотку вводят, предварительно подогрев до 36–37^оС. Ее можно вводить внуримышечно или внутривенно, разведя изотоническим раствором хлорида натрия.

Наряду с сывороточной терапией рекомендуют адсорбированный анатоксин (3–4 раза за время болезни). Первый раз вводят за 30 мин до введения сыворотки в дозе 0, 5 мл, вторую и третью инъекции анатоксином делают с промежутком в 2–3 дня. Детям вводят 0, 5 мл адсорбированного анатоксина по той же схеме.

Лечебную дозу противостолбнячной сыворотки вводят обычно в стационаре. При положительной пробе или в случаях появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную дозу сыворотки вводят только по безусловным показаниям.

Все перечисленные препараты служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин.

Центральное место в интенсивной терапии столбняка занимает уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог. С этой целью используют нейролептики (аминазин, пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. Для ликвидации судорог в тяжелой форме используют миорелаксанты (тубарин, диплацин). Для уменьшения судорог вводят 3–10 мл 10 %-ного раствора гексалана внутримышечно или 50 мл 3 %-ного раствора хлоралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показаниям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики парентерально. При распространении судорог на дыхательные мышцы и при угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого (1–2 мл 2 %-ного раствора детилина) или длительного (3–4 мл 2 %-ного раствора диплацина) действия (детям дозу уменьшают соответственно возрасту). Препараты вводят внутривенно медленно: при быстром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно переходят на управляемое дыхание). Для этой же цели больному обеспечивают полный покой, затемненную обстановку. Необходимо по возможности оградить больного от воздействия зрительных, слуховых и механических раздражителей. В период развития судорог больной должен находиться в состоянии сна, прерываемом лишь для приема пищи.

Необходимо обеспечить больному постоянный и тщательный уход, создать максимальный покой. Больного следует поместить в отдельную палату, соблюдать тишину, осторожно переворачивать при медицинских манипуляциях, смене белья. Правильное высококалорийное питание больных столбняком является одной из важных задач. Если больной находится на консервативном лечении и может глотать, то назначают бульоны, компоты, молоко, сметану, кефир, сырые яйца, кисели, чай. Обычно это делают с учетом желания больных. Прием пищи осуществляется с помощью поильников с резиновыми наконечниками. При сильном тризме и гидрофобии приходится прибегать к осторожному введению через нос в желудок тонкого зонда и через него вводить указанную выше пищу. Обязательно введение через зонд фруктовых соков (апельсинового и др.).

У больных столбняком имеется нарушение кислотно-щелочного равновесия, и поэтому сохранение водно-электролитного баланса является одной из задач в лечебной тактике. Введение солей натрия, калия, кальция, хлора обязательно. Лучше всего прибегать к внутривенному вливанию солевых растворов. Для поддержания электролитного баланса и снятия интоксикации необходимо внутривенное введение глюкозосолевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы крови, гидролизина и др.

Лечение дыхательной недостаточности обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации с интубацией трахеи и проведением ИВЛ. При тяжелом течении заболевания больного переводят на режим тотального паралича произвольной мускулатуры с выключением дыхания и переводом его на искусственное ритмичное управляемое аппаратное дыхание, производимое эндотрахеально через трахеостому.

Для стимуляции сердечной деятельности у больных с тяжелым и очень тяжелым течением болезни показано применение камфоры и кордиамина. При значительной тахикардии внутривенно вводят 40 %-ный раствор глюкозы по 40–60 мл 1–2 раза в день вместе с коргликаном или строфантином.

В противостолбнячных центрах проводят по показаниям комплекс реанимационных мероприятий (тотальная миорелаксация в сочетании с искусственной вентиляцией легких и др.).