Клиника

Естественная восприимчивость людей высокая, вероятность заболевания увеличивается при большой зоне повреждения тканей, их ишемии и некрозе, создающих анаэробиоз. Заболевание начинается спустя 6–14 дней от момента заражения. Однако возможны колебания в весьма широких пределах — от
1 суток до 2 мес. Чем он меньше, тем тяжелее протекает заболевание.

Симптомы столбняка вызываются действием на нервную систему токсина (одного из самых сильных на планете), вырабатываемого бактерией на уровне входных ворот инфекции. Это действие сначала выражается в местных, а в последствии и генерализованных спазмах (тонических судорогах) мышц. Тонус мышц настолько силен, что приводит к переломам костей и отрывам мышц от костей. Судороги могут быть кратковременными или постоянными и начинаются от мельчайших раздражителей. Судороги затрагивают не только двигательные мышцы, но и мышцы, ответственные за дыхание, глотание, мочеиспускание и дефекацию.

Болезнь начинается с неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура.

Возникновению судорог предшествует тупая, тянущая боль в области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних признаков заболевания. К моменту появления судорог повреждение кожных покровов, послужившее входными воротами для инфекции, может исчезнуть. Спустя 1–2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм — судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюстей, а также судорожное сведение мимических мышц лица, вследствие чего появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает специфическое выражение («сардоническая улыбка»). Эти ранние симптомы характерны только для столбняка.

Судорожный спазм жевательных и мимических мышц лица в этот период можно вызвать постукиванием пальцев по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с момента появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в строго определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисходящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей).

Развивается ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины с усилением болей в спине. Некоторые больные предпочитают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не касаются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги могут привести к отрыву сухожилий от места прикрепления их к костям, разрыву мышц, переломам костей. Длительное судорожное сокращение дыхательной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечают тахикардию, повышенную потливость.

К 3–4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты, движения в них резко ограничены, движения рук несколько свободнее. Из-за резкого напряжения мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и учащенное.

Судороги могут возникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и т. д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не происходит. Каждый приступ судорог вызывает значительную болезненность мышц. Во время приступа лицо становится синюшным, одутловатым, дыхание задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка твердая, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь на постель затылком и пятками (опистотонус).

Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Появляются общие судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более различной частоты, спровоцированные часто внешними раздражителями (прикосновение к кровати и т. п.). Лицо больного синеет и выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже во время судорог сохранено. Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура тела больного, тем хуже прогноз заболевания. С момента появления первых признаков столбняка температура тела обычно повышается до 38–39 °С, пульс учащается до 120–
130 уд/мин, наступает обильная потливость.

Различают следующие клинические формы столбняка: 1) генерализованная; 2) местный столбняк (лицевой, головы и др.); 3) столбняк Бруннера; 4) неонатальный.

Генерализованный столбняк начинается всегда остро и имеет три ведущих симптома: 1) тризм жевательных мышц; 2) сардоническая улыбка; 3) дисфагия. Гипертонус мышц сверху вниз, опистотонус; боли, судороги, нарушение дыхания, тахикардия, потливость, температура тела до 42 °С.

Столбняк местный: признаки болезни определяются местом попадания инфекции. При ранении головы может развиваться лицевой столбняк Розе — тонические спазмы мимической мускулатуры, глоточных мышц, голосовых связок или бульбарный столбняк Бруннера (поражение верхних отделов спинного и продолговатого мозга) — локальный спазм и судороги глотательных мышц. Ранним признаком столбняка являются судорожные сокращения мышц в области ранения при прикосновении к ране кончиком пинцета и марлевым тампоном. Затем развивается постепенная генерализация процесса. Местный столбняк может в любой момент перейти в общий.

Для неонатального столбняка характерно непостоянство симптомов. Всегда явные гипертонус и судороги.

Классификация столбняка по степени тяжести:

1) легкая — инкубационный период 20 дней, симптомы развиваются за
5–6 дней, гипертонус умеренный, судороги незначительные или отсутствуют, отмечаются мышечные боли, затруднение глотания, температура тела нормальная или субфебрильная;

2) средняя — инкубационный период 15–20 дней, клиника развивается за 3–4 дня, гипертонус умеренный, опистотонус, судороги нечастые, умеренные, температура тела высокая, тахикардия;

3) тяжелая — инкубационный период 7–14 дней, симптомы за 1–2 дня, характеризуется генерализацией судорожного синдрома, выраженным гипертонусом, интенсивными судорогами, температура тела высокая, тахикардия, потливость;

4) очень тяжелая — инкубационный период 7 дней, симптомы развиваются молниеносно, температура тела до 42 °С, выраженный гипертонус, частые судороги, значительная тахикардия, тахипноэ, цианоз, расстройство дыхания вследствие спазма межреберных мышц и диафрагмы.

При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжаются 3–4 недели и более, но обычно на 10–12 день самочувствие значительно улучшается, интенсивность судорог постепенно снижается до полного исчезновения на фоне уменьшения напряжения мышц. У перенесших столбняк долгое время может наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности. Возможные осложнения: пневмония в результате расстройства дыхания, разрыв мышц, перелом ребер, компрессионный перелом позвоночника. Смерть при столбняке, как правило, наступает в результате спазма дыхательной мускулатуры и паралича сердечной мышцы. Прогноз начавшегося заболевания неблагоприятный. Несмотря на экстренную реанимацию даже в развитых странах (Франция) смертность достигает 25 %. В развивающихся странах летальность достигает 80 %. После перенесенного заболевания иммунитет у людей не формируется.