Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
O Код по МКБ-10 и формулировка диагноза
|
|
Диагноз «лёгочная эмболия» в МКБ-10 соответствует шифрам I26.0, I26.9.
При формулировании диагноза необходимо отразить:
1. 1. Локализацию и уровень поражения.
2. 2. Форму ТЭЛА (степень риска).
3. 3. Характер течения заболевания.
4. 4. Синдром тромбоэмболической ситуации.
5. 5. Осложнения.
По мнению А. М. Бахирева и соавт. [62] ТЭЛА может фигурировать в качестве первого основного диагноза. Согласно другому подходу в основной диагноз идёт нозология, явившаяся причиной ВТЭ, ТЭЛА указывается как осложнение [98].
Примеры формулировки диагноза:
§ Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии (массивная форма, высокий риск), молниеносное течение. Шок.
§ Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, средний риск, рецидивирующее течение. Инфаркт-пневмония S9, 10 правого легкого, экссудативный плеврит. Посттромбоэмболический плевро- и пневмофиброз в нижней доле левого лёгкого. ДН II.
§ Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артреии в нижней доле правого лёгкого, острое течение, средний риск. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочный инфаркт миокарда от 07.05.2005) с нарушнеием ритма сердца (постоянная форма мерцания предсердий). Осложнения: НК IIA, острое лёгочное сердце.
§ ТЭЛА, рецидивирующее течение (рецидивы от 15.07.2008, 10.08.2008), средний риск. Множественные двусторонние инфаркты в нижних долях лёгких. Инфаркт-пневмонии в S8, 9, 10 правого и в S10 левого лёгкого. Правосторонний экссудативный плеврит. Периферический рак правого лёгкого с метастазами в надпочечники и печень. Мигрирующий паранеопластический тромбофлебит нижних конечностей [62 с изменениями].
§ Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Острое лёгочное сердце [98].
·
· Оценка клинической вероятности ТЭЛА
Хотя специфичность и чувствительность отдельных симптомов и данных физикального обследования при ТЭЛА не высоки, оценка их в совокупности позволяет ещё до выполнения анализов и инструментальных обследований разделить больных на категории клинической вероятности ТЭЛА.
В ряде крупных исследований показано, что разделение больных с подозрением на ТЭЛА по уровням клинической вероятности диагноза оправдано соответствующей частотой подтверждения (при низкой клиничесокй вероятности – 9%, при промежуточной – 30%, при высокой вероятности – 68%). Определение клинической вероятности ТЭЛА (наряду со стратификацией риска) лежит в основе выбора диагностического алгоритма и комплексной оценки результатов диагностических процедур.
Врач может оценить клиническую вероятность ТЭЛА эмпирически (чисто субъективная оценка). Главным недостатком эмпирического метода является невозможность стандартизации и обучения. В связи с этим разработаны и валидизированы специальные диагностические шкалы. Наиболее распространёнными среди них являются канадская (Wells с соавт.) и пересмотренная женевская шкалы (G. le Gal с соавт.) (таблица 8).
Таблица 8. Клинические шкалы вероятности ТЭЛА: шкала Wells и пересмотренная женевская шкала [41]. 
| Пересмотренная женевская шкала (G. le Gal с соавт.) | Канадская шкала (Wells с соавт.) | ||
| Признаки | Баллы | Признаки | Баллы |
| Предрасполагающие факторы: | Предрасполагающие факторы: | ||
| Возраст > 65 лет | +1 | ТГВ или ТЭЛА в анамнезе | +1.5 |
| ТГВ или ТЭЛА в анамнезе | +3 | Недавние хирургические операции или иммобилизация | +1.5 |
| Переломы или хирургические операции в течение месяца | +2 | Онкопроцесс | +1 |
| Злокачественное новообразование | +2 | ||
| Симптомы: | Симптомы: | ||
| Боль в ноге (односторонняя) | +3 | Кровохарканье | +1 |
| Кровохарканье | +2 | ||
| Физикальные данные: | Физикальные данные: | ||
| ЧСС 75-94 ударов/мин ≥ 95 ударов/мин | +3 +5 | ЧСС> 100 ударов/мин | +1.5 |
| Асимметричный отёк нижних конечностей и болезненность при пальпации по ходу вен | +4 | Клинические признаки ТГВ | +3 |
| При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна | +3 | ||
| Клиническая вероятность | Сумма баллов | Клиническая вероятность (трёхуровневая схема) | Сумма баллов |
| Низкая | 0-3 | Низкая | 0-1 |
| Промежуточная | 4-10 | Промежуточная | 2-6 |
| Высокая | ≥ 11 | Высокая | ≥ 7 |
| Клиническая вероятность (двухуровневая схема) | Сумма баллов | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-4 | ||
| Вероятность высока | > 4 |
Как видно из таблицы 8, при оценке клинической вероятности ТЭЛА необходимо не только проанализировать жалобы и данные физикального обследования: при сборе анамнеза особое внимание следует уделить выяснению факторов риска ВТЭ которые имеются у данного пациента.
Независимо от того, какое диагностическое правило используется, распространённость ТЭЛА составляет 10% среди больных с низкой клинической вероятностью, 30% - при промежуточной и 65% - среди больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [41, 42, 44].
· Классы рекомендаций относительно методов диагностики и лечения
Разделы, посвящённые диагностике и лечению ТЭЛА, базируются в первую очередь на материалах рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 года [41]. Этот документ построен на принципах медицины, основанной на доказательствах, то есть в качестве основы принятия решений предполагает поиск, оценку и использование данных современных исследований. При таком подходе рекомендации разделяются по классам и уровням доказательности (таблицы 9 и 10).
Таблица 9. Классы рекомендаций относительно методов диагностики и лечения [41]
| Класс I | Эффективность и польза доказаны и/или общепризнанны. |
| Класс II | Данные об эффективности и пользе противоречивы и/или имеются разногласия в этом вопросе между экспертами. |
| Класс IIa | Больше доказательств/голосов «за» |
| Класс IIb | Больше доказательств/голосов «против» |
| Класс III | Доказана и/или общепризнанна бесполезность, а в ряде случаев – опасность. |
Таблица 10. Описание уровней доказательности [41]
| Уровень доказательности A | Доказательства основаны на результатах значительного количества рандомизированных клинических исследований а или мета-анализов. |
| Уровень доказательности B | Доказательства основаны на результатах одного рандомизированного клинического исследования а или крупных нерандомизированных исследований. |
| Уровень доказательности C | Заключение базируется на мнении экспертов и/или на результатах небольших исследований, ретроспективных анализов, регистров. |
| а или на результатах больших, тщательно спланированных испытаний, когда речь идёт о методах диагностики. |
Скрыть
|
Вернуться к оглавлению
|
|