На учащегося для школьного консилиума

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Школа ________________ класс __________________ возраст _____________

Краткие амнестические данные ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поведение и особенности реагирования на процедуру обследования

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(в т. ч. преобладающий фон настроения, критичность, темп работы, работоспособность, переключаемость и т. д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соматическое и неврологическое состояние ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Синдромальный анализ выявленных нервно-психических расстройств (с описанием симптомов, их интенсивности и стойкости проявлений)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности мышления и познавательной деятельности

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение и рекомендации

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата ______________________________________________________________

Подпись специалиста _______________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ ПСИХОЛОГА

ТАБЛИЦА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Результаты подготовил психолог ______________________________________

Дата ______________________________________________________________

Анкета адаптации

Ф.И.О. ___________________ класс __________________ возраст __________

1.В каком классе учился раньше ______________________________________

2. С какими результатами закончил четверть ____________________________

3. Учиться стало:

• легче

• труднее

• также

• по-разному

· _____________________________________________________________

4. Какие предметы, на твой взгляд, самые трудные ____________________________________________________________________________________________________________________________________

самые легкие ____________________________________________________________________________________________________________________________________

почему? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

5.На каких предметах интересно? _____________________________________

6. Как ты относишься к тому, что каждый предмет ведет

другой учитель?

• нравится

• сложно разобраться с кабинетами

• не нравится

• даже интересно

• пугает

7. В какое время ты делаешь уроки?

• сразу после школы

• сначала отдыхаешь

• ходишь на секции

• гуляешь

• делаешь уроки поздно вечером

8. Чувствуешь ли ты усталость после школы? ________________________

9. Во сколько ты ложишься спать? ________________________________

10. Легко ли ты встаешь утром в школу? _____________________________

11. В этом году ты стал опаздывать:

• реже

• как и в прошлом году

• чаще

• не опаздываю

Нейропсихологическое заключение

(с балльной оценкой и указанием проб)

Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________

Школа, возраст _____________________________________________________

Особенности латерализации __________________________________________

Оценка функции планирования и контроля (кулак-ладонь-ребро, понимание, следование инструкциям, РК) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка серийной организации движений (забор, кулак-ладонь-ребро)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности межполушарного взаимодействия (реципрокная координация)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кинестетическая организация движения (праксис позы пальцев)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зрительно-пространственный праксис и гнозис (рисунок стола, понимание значения логико-грамматических конструкций)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зрительно- предметный гнозис (перечеркнутые изображения)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мыслительные процессы (понимание смысла сюжетных картин)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слухоречевая память (запоминание 5 слов) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Речь (на основе вербальной продукции ребенка)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________