Интервенционные методы

Показание к интервенционным методам лечения хронической Ибс:
-стенокардия напряжения ФК III-IV.

-Перенесенный ИМ в анамнезе даже без клиники стенокардии.

-Стеноз ствола ЛКА больше 50% даже без клиники стенокардии (очень часто сразу начинается с обширного ИМ)

-Стенозы ПКА больше 30% у больных с клиникой стенокардии любого ФК.

Коронарная баллонная ангиопластика
• Впервые выполнил Грюнтциг в 1977г.
• Принцип: в коронарную артерию вводится баллонный дилатационый катетер, под контролем экрана баллон вводят в место стеноза, после чего давление в баллоне доводится до 6-8-10 атмосфер в течение 3 минут, в результате бляшка раздавливается. По окончании процедуры обязательные измеререние АД ниже стеноза и контрольная коронарография. Ангиографический критерий успеха – уменьшение степени стеноза более чем на 20%. Часто баллонную дилатацию заканчивают стентированием сосуда (стенты 2-4, 5 мм). За 24 часа до манипуляции больной начинает принимать антиагреганты, в момент проведения ангиопластики интракоронарно вводят гепарин и нитроглицерин.
• Ангиопластика проводится при развернутой сердечно-сосудистой операционной и при постоянном мониторировании ЭКГ (осложнение – острая окклюзия артерии, расслоение интим, острая ишемия миокарда).
• Новые технологии ангиопастики: лазерная реканализация – с помощью «холодного» лазерного излучения (на конце светопровода) делают канал в просвете окклюзированной артерии, дальше производят баллонную ангиопластику; роторная реканализация - с помощью полости полулунной формы, которая вертится, с бриллиантовым покрытием высверливают канал в окклюзированной артерии; ротационная артерэктомия – атеросклеротическая бляшка срезается с помощью артерэктомического катетера с контейнером и ножом внутри.
• Показание к ангиопластике: одиночные стенозы любой из коронарных артерий (кроме основного ствола ЛКА), одиночные стенозы не больше 2 коронарных артерий, множественные стенозы в одной коронарной артерии, хронические окклюзии давностью менее 3 месяцев и протяжностью не больше 2 см.
• Летальность – 1, 2%, ближайший позитивный результат – в 90%, в течение 1-го года в 40% возникают рестенозы. Частота осложнений, которые требуют экстренной операции, – не выше 6%.

Хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование и маммокоронарное шунтирование)
• АКШ впервые выполнил Майкл Де-бекки в 1964г., а МКШ – В.И.Колесов также в 1964г.
• Показание: стеноз основного ствола ЛКА (даже при ФВ < 40%), стенозы или окклюзии, больше 2 коронарных артерий, множественные стенозы коронарных артерий.
• Основные принципы: операция проводится лишь в условиях ГИК на «сухом сердце», лучше с использованием оптики (увеличение в 2-4 разы); шунтируются все артерии, которые имеют гемодинамически значимый стеноз (одномоментно можно шунтировать не больше 7 артерий диаметром более 1мм), однако с аортой накладывают не больее 4 анастомозов (поэтому используют те, которые прыгают, секвенциальные и шунты бифуркаций); сначала шунтируют ПМЖА, потом ОА и ПКА; обычно налагают сначала коронарные анастомозы, потом – аортальные (Ю.В.Белов – в обратной последовательности); во время операции контроль функции шунта производят флоуметром (кровоток по шунту – не ниже 50 мл.мин). В настоящее время считается оптимальным наложение не больше 4 шунтов (обкрадывание остальных).
• Противопоказаниями к АКШ является тяжелое поражение дистального русла и ФВ Лж < 40%.
• После АКШ ввиду высокого риска развития острой сердечной недостаточности (особенно у больных из ФВ < 50%) должны быть предусмотрены трансаортальная баллонная контрпульсация, или искусственный левый желудочек.

Результаты и прогноз после АКШ (МКШ)
• Летальность после АКШ – 5, 7%; у лиц младше 75 лет – 1, 4%, у больных со стенокардией без ИМ в анамнезе – 0, 5%.
• Пятилетняя выживаемость после АКШ – 96%, при консервативном лечении той же категории больных – 60%.Частота ИМ после АКШ – 1% в год, без АКШ > 3%.
• В течение 1-го года проходимость АКШ сохраняется в 80% больных, потом частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты у 2, 5 раза хуже.
• При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнении с результатами консервативной терапии. При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, лишает пациента от нападений стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость. При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость.

Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация.
• Принцип: с помощью «холодного» лазера создается 30-60 канальцев в миокарде или трансмиокардиально (на работающем сердце), или эндомиокардиально (катетером).
• Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выбросов ЛЖ.
Лечебная тактика:
• Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательные -адреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ГАМК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).
• Экстренная интракоронарная фибринолитическая и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если из момента ИМ прошло не больше 6 часов.
• АКШ выполняют не раньше чем через 4 месяца после Им.Показаниями к экстренному АКШ является: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не больше 6 часов, ранний рецидив стенокардии после Им.
• Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.

6.Материалы методического обеспечения занятия.

6.1 Задание для самопроверки.

1. Вопросы для самоконтроля

1.Опишите основные методы исследования органов грудной полости.

2.Назовите основные методы исследования сердечной системы.

3.Назовите основные виды лечения легких.

4.Перечислити интервенционные методы лечения сердца.

5.Методы хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2.Тесты для самоконтроля

1.Какой из перечисленных методов исследования больного с подозрением на инфаркт необходимо выполнить в первую очередь:

А. Екг

Б. Ренгенограмма ОГП

В.Ехокардиоскопия

Г.Коронарография

Д. Кт ОГП

Правильный ответ – А.

3. Задачи для самоконроля

Больной К., 27лет. Поступил с жалобами на резкую боль в левой половине груной клетки, затрудненное дыхание, сердцебиение. Пульс 96уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт ст., частота дыхания 24 за мин. Аускультативно справа дыхание выслушивается на всем протяжении, слева – резко ослаблено. Ренгенологически - коллабированое левое легкое, тень средостения смещена вправо. Диагноз: левосторонний пневмоторакс. Какая ваша лечебная тактика?

А. Дренирование левой плевральной полости.

Б. Торакотомия.

В. Плевральна пункция.

Г. Консервативне лечение.

Д. Бронхоскопия.

Литература

Основная

1.Факультетская хирургия Под редакцией В.О.Шидловского, М.П.Захараша.- Тернополь: Укрмедкнига, 2012.- С. 349-356, 363-371.

2. Сулимов ВА, Маколкин В. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. Медицина 2010

3..Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.265-274

4. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига, 2010р. – с.17-19; 125-127.

Дополнительная

1. Сулимов В.А., Маколкин В.И. Чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца.

Медицина 2010