Противопоказания к бронхоскопии

Противопоказания к бронхоскопии, как правило, являются относительными. К ним относятся выраженная дыхательная недостаточность, сердечные аритмии, склонность к бронхоспазму, нарушения свертываемости крови, тяжелые интоксикации. Речь в этих случаях идет, главным образом, о диагностических исследованиях. Там, где бронхоскопия выполняется с лечебной целью, эти противопоказания нередко отходят на второй план и по витальным показаниям бронхоскопия может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия.

Осложнения бронхоскопии

С увеличением числа и инвазивности бронхоскопических методик и расширения показаний к ним увеличился и риск процедуры, которая несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями. Их профилактика и лечение составляют отдельную и весьма обширную проблему, которую невозможно осветить в ограниченных рамках данного обзора. Проведенный нами анализ осложнений бронхофиброскопии и так называемой жесткой или ригидной бронхоскопии в однородных группах больных показал, что “гибкая” бронхоскопия, выполняемая с диагностической целью, в целом сопровождается достоверно меньшим числом тяжелых осложнений, в частности, вызванных диагностическими манипуляциями, ибо связана с меньшей травмой бронхов и объектов биопсии. Это позволяет говорить о сравнительно большей безопасности диагностической бронхофиброскопии под местной анестезией, что особенно важно в амбулаторной практике. Сравнивать безопасность лечебных бронхоскопических манипуляций, проводимых с помощью жестких и гибких эндоскопов, невозможно, так как показания к их применению, а следовательно и тяжесть состояния больных, существенно различаются. Следует лишь подчеркнуть, что бронхофиброскопию, так же как и “жесткую” бронхоскопию, нельзя считать абсолютно безопасным методом исследования и лечения. Эта процедура требует от врача-эндоскописта умения не только выполнять ее разными способами и разбираться в эндобронхиальной и легочной патологии, но и быть готовым к развитию различных, подчас тяжелых осложнений, требует определенных знаний и навыков реанимационного, терапевтического и хирургического характера. Помещение, в котором выполняется бронхоскопия, будь то специальный кабинет, или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями для проведения успешной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, потенциально возможного при введении бронхоскопа и эндобронхиальных манипуляциях с его помощью.

3. Видеоторакоспия

В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых соединенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную миниторакотомию (5-6 см), используемую для удаления фрагмента, который резецирует, в конце торако-скопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты.
Для обозначения таких операций в англоязычной литературе употребляют термин «Video assisted», а новое направление в торакальной хирургии называют, соответственно, «video assisted thoracic surgery» (VATS). В русскоязычной литературе наиболее распространенным является срок «интраторакальная хирургия с видеосопровождением».
Торакоскопические операции и интраторакальные вмешательства с видеосопровождением за последних 5-6 лет все более приобретают характер рутинных, особенно по таким показаниям, как интерстициальные (диссеминированные) заболевания легких и плевриты неясного генеза, при которых торакоскопическая биопсия позволяет добиться верификации диагноза в 100% случаев с минимальным числом осложнений.

Торакоскопия при спонтанном пневмотораксе позволяет выполнить манипуляции, которые реализуются во время торакотомии: резекцию, плевральную абразию или плеврэктомию.

Цель использования видеотехнологии при спонтанном пневмотораксе – прежде всего минимизация операционной травмы, ведущая к уменьшению выраженности послеоперационных болей, количеству осложнений, сроков пребывания больных, в стационаре и более раннему возвращению их к профессиональной деятельности.

При эмпиеме плевры, используя торакоскопию, можно удалить гной из осумкованных полостей, фибрин из париетальной и висцеральной плевры под визуальным контролем, выполнить частичную декортикацию легких и плевроэктомию.

В последние годы торакоскопия нашла употребление и при эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомии. Суть метода заключается в санации полости, удалении фибринозных отложений, попытках трансторакальной окклюзии свища культи главного бронха, с использованием герниостеплера.

Торакоскопия часто оказывается оптимальным методом лечения при патологии средостения, хотя манипуляции в этой зоне весьма сложны и напряженны через анатомические соотношения и узкое поле обзора.
Но, доброкачественные новообразования средостения, например кисты, нередко является показанием к торакоскопии. Торакоскопические манипуляции в задних отделах средостения включают дренирование паравертебральных абсцессов, пункцию и удаление бронхогенных кист, лигирования поврежденного грудного лимфатического протока и удаления нейрогенных опухолей.

Наиболее спорная и дискутабельна роль торакоскопии в диагностике и лечении рака легких. Производить лоб- или пневмон-эктомию с видеосопровождением следует лишь у больных, которые имеют достаточные функциональные резервы, способные перенести традиционную операцию, поскольку она может понадобиться в любой момент.

Успешное употребление торакоскопии в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной полости привело к более активному использованию этого метода при открытой и закрытой травме груди, а также при последствиях операционной травмы. Описанные перевязка грудного лимфатического протока при послеоперационном хилотораксе, лечение послеоперационных бронхиальных фистул, вытягивания из плевральной полости инородных тел и дренажей, которые оторвались.
Область применения торакоскопии не ограничена лишь перечисленными свидетельствами, а включает также вмешательство по поводу бронхоэктазов, аневризм внутренней грудной артерии, открытого артериального пролива, хиатальной грыжи, вентрикулярных аритмий, релаксации диафрагмы.

Показання:
· Болезни плевры: неспецифическая эмпиема плевры.
· Болезни легких: буллезная болезнь, спонтанный пневмоторакс, туберкулома, доброкачественные опухоли легких, солитарные метастазы, периферический и центральный рак легких в стадии Т1М0 и Т2М0, бронхоэктазы.
· Болезни перикарда: перикардиты, кисты перикарда.
· Болезни средостения: тимома, медиастинальные кисты, опухоли средостения, хилоторакс.
· Болезни пищевода: ахалазия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лейомиома пищевода, раки пищевода.
· Болезни диафрагмы: релаксация купола диафрагмы, диафрагмальная грыжа.
· Травма грудной клетки: гемоторакс, инородные тела плевральной полости.
· Другие свидетельства: пептическая язва, бронхиальная астма, идиопатический гипергидроз ладоней, подмышечных впадин и лица, болезнь Рейно, дистрофия Судека, болезнь артериальной окклюзии, плече-предплечный синдром, мигрень.
Абсолютыеі противопоказания: Наличие грубых плевральных срастаний, которые появились в результате самого поражения или возникли в результате предварительного хирургического вмешательства всвязи с предотвращением коллапса легких.
Относительные противопоказания: Общесоматические противопоказания (наличие сопутствующей патологии, которая обусловливает высокий риск проведения наркоза и хирургического вмешательства); распространенность процесса, который ограничивает возможность выполнения необходимого объема операции средствами эндоскопической хирургии (эндоскопическая операция может быть применена, но лишь при условии обеспечения возможности ее конверсии в открытое вмешательство).
Возможные осложнения: Общие легочно-хирургические интраоперационные (травматические, анестезиологические) и послеоперационные осложнения (гнойно-воспалительные, плеврально-легочные, дискоагуляционные, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушение бронхиальной проходности и ателектазы).
Общая характеристика: В современных условиях торакоскопические операции, как правило, выполняют под интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Преимущество отдается раздельной интубации в главные бронхи, хотя используют и эндотрахеальную интубацию. Однако при выполнении диагностических торакоскопий с небольшим объемом хирургических манипуляций может использоваться внутривенный, масочный наркоз в сочетании с местной анестезией. В ряде случаев допустимое употребление сугубо местной анестезии. Выполняется торакоцентез, в зависимости от локализации патологии, в точке, которая обеспечивает оптимальный обзор плевральной полости (стандартно – в пято-шестом межреберье по средней, передней или задней аксиллярной линии). В плевральную полость вводится торакоскоп, выполняется обзор, определяется место для введения инструментальных торакоскопов. В зависимости от задания вмешательства общее число торакоскопов может быть от одного до четырех-пяти. Чаще всего используются три, которые размещают, образовывая равнобедренный треугольник; последующие порты размещают, исходя из конкретной топографической и технической ситуации. При необходимости осмотровой и манипуляционные порты можно менять местами. При наличии плевральных срастаний их разрушают, плевральные выпот (при наличии) удаляют, дальше проводят обзор париетальной плевры, структур средостения, висцеральной плевры, и легкие. Оценивают наличие патологического процесса, его характер, распространенность, выполняют биопсию в местах патологических изменений. При необходимости дополнительно выполняется миниторакотомия. Дальше – хирургическое вмешательство (краевая резекция легкие при диссеминированном процессе, коагуляция, вшивание или удаление буллезных фрагментов, легкие при буллезной эмфиземе, резекция легких с солитарным новообразованием и так далее). Заканчивается операция, как и открыта торакотомия, дренированием плевральной полости.

Таким образом, в настоящий момент торакоскопические вмешательства справедливо рассматривают как альтернативу традиционной торакотомии. Преимущества этих минимально травмирующих оперативных методик заключаются в лучшем обзоре оперируемой зоны, заметном уменьшении числа послеоперационных осложнений, меньшей болезненности, ранней послеоперационной активности и кратковременном пребывании больных, в стационаре.

Лазерная деструкция

Показание к проведению эндоскопической лазерной деструкции:

1. Наличие полной или частичной опухолевой обтурации трахеобронхиального дерева с гиповентиляцией, обтурацинной пневмонией, ателектазом соответствующих отделов легких.
2. Наличие эндобронхиального компонента опухоли у больных, которые подлежат специальным методам лечения.
3. Эндобронхиальный рецидив рака после хирургического лечения или лучевой терапии.
4. Наличие доброкачественной опухоли в трахеобронхиальном стволе.

эндоскопическая лазерная деструкция является эффективным и безопасным методом лечения новообразований трахеобронхиального дерева.
Эффективность эндоскопической лазерной реканализации злокачественных новообразований зависит от локализации, характера роста и выраженности опухолевого стеноза: наибольшая - при эндобронхиальных опухолях трахеи и главных бронхов, которые частично стенозирующие, существенно ниже -при опухолях бронхов меньшего калибра, а также в случаях полного стеноза независимо от локализации опухоли в бронхиальном дереве.
Употребление эндоскопической лазерной деструкции опухоли как компонента лечение злокачественных новообразований трахеи и бронхов является эффективным средством оптимизации условий проведения хирургического вмешательства, лучевого лечения и врачебной терапии, в результате уменьшения массы опухоли, устранения бронхиальной обструкции, связанных с ней дыхательной недостаточности и сопутствующих воспалительных явлений.
Эндоскопическая лазерная деструкция, выполненная с целью устранения стеноза трахеобронхиального дерева, может быть методом выбора в паллиативном лечении инкурабельных больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов, которые стенозируют, и способствовать улучшению качества жизни больных.
Эндоскопическая лазерная деструкция является эффективным методом лечения доброкачественных новообразований трахеобронхиального дерева. При отсутствии интрамурального и экзобронхиального компонента опухоли употребления метода позволило добиться радикального удаления опухоли в 100% больных.