Квалификация психосоматического заболевания

Диагностические критерии DSM-III и DSM-IH-R для пси­хологических факторов, оказывающих влияние на физическое состояние (т.е. для психосоматических расстройств), - это те психологически значимые раздражители из окружающей сре­ды, которые достоверно, хотя и частично, и временно обуслов­ливают ослабление или усиление физического заболевания.

При таком состоянии имеется либо отчетливая органичес­кая патология, например ревматоидный артрит, либо какой-то известный патофизиологический процесс, например голо­вная боль в виде мигрени. Ниже перечислены диагностичес­кие критерии для психологических факторов, оказывающих влияние на физическое заболевание:

1. Психологически значимые раздражители из окружаю­щей среды во временном отношении связаны с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства; Физическое состояние включает либо подтвержденное органическое заболевание (например, ревматоидный артрит), либо известное патофизиологическое расстройство (напри мер головную боль, мигрень).

Состояние не отвечает критериям для соматоформного расстройства.

Современные классификации болезней (МКБ-10) не отно­сят к психосоматическим расстройствам психические нару­шения, при которых соматические жалобы являются состав­ной частью заболевания, но при этом не обнаруживается ни­каких органических проявлений, которые можно было бы от­нести к известной в медицине болезни (соматоформные рас­стройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обострен­ное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматиче­ским заболеваниям и соматизированные депрессии, при ко­торых этиологическая роль в возникновении жалоб, имити­рующих соматическое страдание, отводится не психологиче­ским факторам внешней среды, а нарушениям функциониро­вания эмоциогенных мозговых структур, вызванным основ­ным заболеванием.

Как отмечают в этой связи Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994), специально исключены из классификации DSM-III-R: 1) клас­сические психические расстройства, при которых соматичес­кие жалобы являются составной частью заболевания (напри­мер расстройство в виде конверсии, при котором соматичес­кие жалобы вызваны психологическим конфликтом); 2) рас­стройство в виде соматизации, при котором выявляются фи­зические симптомы, не основанные на органически неполно­ценной почве; 3) ипохондрия, при которой отмечается обост­ренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощуще­ние тяжелой болезни; 4) физические жалобы, которые часто связаны с психологическими расстройствами (например рас­стройства в виде дистимии, которые сопровождаются мышеч­ной слабостью и изможденностью; 5) физические жалобы, свя­занные с привычными расстройствами (например кашель, свя­занный с табакокурением).

Более широкое по сравнению с традиционным понимание психосоматических расстройств, которое принимается и раз­деляется в настоящее время далеко не всеми авторами, позво­ляет П.И.Сидорову и А.В.Парнякову (2000) кроме различных кратковременных «психосоматических» реакций, появляю­щихся в напряженных жизненных ситуациях (например серд­цебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделить еще четыре большие группы расстройств иного ка­чества:

Конверсионные симптомы - символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вы­теснены в бессознательное.

«Психосоматические» функциональные синдромы - воз­никают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда называют «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от пси­хогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют пецифического символического значения, а являются не­специфическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые пси­хофизиологические заболевания - мигрень и ряд других подобных болезней.

Органические психосоматические болезни (психосоматозы) - в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять при этом на выбор органа. Первые проявления психо-
соматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристи­ками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обост­рений является для больного психический стресс. Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических рас­стройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для лично­сти раздражителями из окружающей среды. Однако парал­лельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приво­дят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболе­вание приобретает все черты типично соматического, физи­ческого страдания. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический яз­венный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром (так называемая чикагская семерка по Alexander, 1968). В настоящее время к психосоматической па­тологии относят также и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, сахарный ди­абет, ожирение.

А.Л.Гройсман (1998) считает необходимым выделить следу­ющие виды соматической патологии, при которых психосома­тические и соматопсихиатрические соотношения являются ве­дущими, во многом определяя особенности этиопатогенеза:

В гастроэнтерологии - язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезии желчного пузыря и кишечника, «эмоциональная желту­ха», «женские панкреатиты» и другие функциональные и сек­реторные расстройства пищеварения;

В кардиологии и ангиологии - кардиалгии функциональной природы, функциональные аритмии, транзиторные гипертонии, пароксизмальные гипотонические состояния, вегетодистонии, нейроциркуляторные расстройства;

В пульмонологии - бронхиальная астма, астомоидный бронхит, невротические и психогенные профессионально обусловленные расстройства дыхания;

В эндокринологии - сахарный диабет, гипертиреоидные и гипотиреоидные реакции, гормональные дисфункции, не­вротическое ожирение, нервная анорексия;

В хирургии - застойные функционально-динамические послеоперационные нарушения и дезадаптации.

Наиболее распространенными считаются психосоматичес­кие заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни же­лудочно-кишечного тракта. Психосоматические заболевания имеют некоторые общие отличительные клинические осо­бенности, к которым, в частности, относятся: наличие кли­нической предстадии, рецидивирующе-ремиттирующее тече­ние, полипатогенность, склонность к выходу в длительную ремиссию, по своим клиническим характеристикам прибли­жающуюся к выздоровлению (Косенков Н.И., 2001). «Психосоматические» расстройства, связанные с особен­ностями эмоционально-личностного реагирования и по­ведения, - склонность к травмам и другим видам самораз­рушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табако­курение, переедание с ожирением и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, существует точка зрения, в соответ­ствии с которой склонность к травмам характерна для лич­ностей со свойствами, которые противоположны точнос­ти, тщательности, аккуратности. Повышенное потребле­ние пищи может пониматься как индикатор престижа, со­циальной позиции или заменой, компенсацией недоволь­ства.