Восстановительные (реконструктивные) операции на пищеводе

В качестве трансплантата для пластики пище­вода используют тонкую, толстую кишку и же­лудок. В течение последних лет все чаще при­меняют пластику пищевода желудком — труб­чатым лоскутом, который создают из его боль­шой кривизны. В зависимости от расположения трансплантата различают пластику пищевода антеторакальную, ретростернальную, ретроко-стальную и заднемедиастинальную.

Показания к операции: рубцовые суже­ния пищевода, не поддающиеся расширению при помощи бужирования, экстирпация груд­ного отдела пищевода.

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру — Герцену — Юдину. Операция осуществляется в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосу­дистой ножке проводят под кожей впереди гру­дины на левую половину шеи до уровня сере­дины щитовидного хряща; 2) соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода.

Брюшную полость вскрывают срединным раз­резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцати-перстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие условия для выделения тонкокишечного транс­плантата имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где калибр тонкокишечных артерий и аркад между ними больше, чем в других отде­лах, длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки между двумя парами сосудов и арка­дой между ними. Брыжейку рассекают по бес­сосудистым полям между II, III и IV радиар-ными артериями и венами, обнажают сосудис­тые стволы, перевязывают и пересекают на 2—3 см ниже их бифуркации. Между I— II ра-диарными артериями пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю трансплантата, которую ушивают, погружая в кисетный шов с оставлением концов лигатуры до перемещения трансплантата на шею. Затем мобилизованную петлю тонкой кишки повторно пересекают вбли­зи V радиарной артерии. Если длина трансплан­тата недостаточна, можно применить метод мо­билизации илеоцекального угла и корня бры­жейки (по Петрову — Хундадзе). Каудальную культю тонкокишечного трансплантата переме­щают к передней стенке желудка и соединяют с ним конец в бок. Краниальную культю транс­плантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где форми­руют анастомоз культи тонкой кишки с шей­ным отделом пищевода. Иногда при тяжелом рубцовом сморщивании желудка после химиче­ского ожога, значительных сращениях в верх­нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз трансплантата с желудком нецелесообразен. В этом случае после формирования краниаль­ной культи трансплантата мобилизованную кишку вторично не пересекают, а восстанавли­вают непрерывность тонкой кишки У-образным энтероанастомозом вблизи основания транс­плантата (модификация С. С. Юдина).

Трансабдоминальная фундопликация по Нис-сену при скользящей грыже пищеводного от-

верстия. Операцию производят при осложнени­ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф-люкс-эзофагитом, кровотечениями.

Оперативный доступ — верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после лиги-рования и пересечения левой треугольной связ­ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кра­ям пищеводного отверстия диафрагмы, произ­водят экономную сагиттальную диафрагмото-мию с перевязкой и пересечением нижней диа­фрагмальной вены для расширения грыжевых ворот (для этого иногда приходится пересекать медиальную часть одной из ножек диафрагмы). Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую трубочку-держалку, рассекают между лигатура­ми прилежащую к пищеводу часть желудочно-диафрагмальной связки и мобилизуют дно же­лудка. Слегка подтягивая при помощи держал­ки пищевод книзу, заводят мобилизованное дно желудка за пищевод слева направо и фор­мируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. В пище­вод предварительно следует ввести толстый резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пище­вода. Длина манжеты должна быть не меньше 5, 0— 5, 5 см. Образованную манжету через рас­ширенное пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

Операции при дивертикулах пищевода. П о-к а з а н и я: дивертикулит, сегментарный эзо-фагит.

Хирургический доступ к дивертикулу пище­вода определяется его локализацией. При би­фуркационном дивертикуле, располагающемся на уровне III —V грудных позвонков, произво­дят правостороннюю боковую торакотомию в пятом или шестом межреберье. При наддиа-фрагмальном дивертикуле доступ осуществля­ется через седьмое межреберье справа или слева в зависимости от локализации диверти­кула. После вскрытия плевральной полости и от­ведения легкого кпереди при помощи осмотра и пальпации через медиастинальную плевру уточнуют область локализации дивертикула, на уровне которого плевру рассекают (опреде­лению локализации дивертикула помогает вве­дение воздуха в пищевод через зонд). В неко­торых случаях при бифуркационном диверти­куле пищевода целесообразно перевязать и пе­ресечь между лигатурами дугу непарной вены. Дивертикул выделяют из окружающих тканей (могут быть сращения с бронхом) до шейки дивертикула. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрац­ным швом. После этого дивертикул отсекают, зажим снимают. Непрерывный шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накла дывают узловые тонкие швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти-нальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.

Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Основным принципом хи­рургического лечения является энуклеация об­разования по возможности без вскрытия про­света пищевода.

Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем межреберье. Медиастинальную плев­ру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль про­шивают 8-образными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и тупфера без поврежде­ния слизистой оболочки. После удаления опу­холи мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшива­нием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли).

3. Операция при подкожном панариции

Панариций на ладонной поверх­ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва­ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удале­ния некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дис­тальной фаланги; эта часть разреза позволяет широко отсепаровать кожный лоскут в области очага некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, нарушая соединительно­тканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкост­ницу. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или дренирована резиновой полоской. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковы­ми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз­ной дренаж из резиновой полоски.

По Фишману подкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом.

Операции на тыльной поверхности дисталь-ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас­секают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два парал­лельных разреза на протяжении гнойного ин­фильтрата, развившегося у околоногтевого ло­жа. Образовавшийся П-образный лоскут отво­рачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску — дренаж.

При околоногтевом панариции удаляют ост­рым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной­ник, расположенный у бокового края ногтя.

Подногтевой панариций, осложняющий паро-нихий вследствие распространения гнойника под ноготь, вскрывают иссечением проксималь­ного отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи­тить чувствительное ногтевое ложе.

При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят

клиновидное иссечение участ­ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

Операция при тендовагинитах средних паль­цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные вла­галища, ориентируясь на блестящие сухожи­лия. Эти разрезы не должны заходить на кож­ные ладонные межфаланговые складки и соот­ветствующие им круговые связки костно-фиб-розных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утра­той функции.

Проксимальные слепые завороты синовиаль­ных влагалищ вскрывают разрезом над их про­екцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссу-ральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых скла­док, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверсти­ям. В каждом из разрезов оставляют резино­вую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделя­емое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении.

Чтобы избежать повреждения брыжейки су­хожилий, ведущего к нарушению их крово­снабжения, разрезы нельзя дренировать сквоз­ными резиновыми полосками. Сквозные дрена­жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из разреза в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрез по Клаппу, наносимые на передней по­верхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.

Операция при гнойном тендовагините I паль­ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клет­чатки производят на боковых поверхностях ос­новной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиаль­ное влагалище длинного сгибателя I пальца. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы в дистальной половине thenar, не заходя в запретную зону Канавела (прокси­мальная треть линии thenar). Растянув края разреза крючками, находят и вскрывают сино­виальное влагалище длинного сгибателя I паль-

ца и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, по­верхностной и собственной фасций в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, оттянув его кнутри и кпереди от квадратного пронатора, имеющего поперечное направление волокон, проникают в глубокое пространство Пирогова.

Локтевой доступ в пространство Пирогова предплечья осуществляют по корнцангу, прове­денному через лучевой разрез в поперечном направлении; раздвинув края кожного разреза, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья. Последний вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком смещают крючком: обнажается глубокий сгиба­тель пальцев, который также оттягивают крюч­ком и заводят под него (ориентируясь по по­перечным волокнам квадратного пронатора) дренаж в пространство Пирогова.

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посере­дине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностные и глубокие ветви.

Ревизию проксимальных отделов синовиаль­ных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

Вскрытие пространства Пирогова при тендо-бурситах лучевой и локтевой сумок производят, как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, так как почти в 100 % случаев синовиальные влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются с лучевой и локтевой синовиальными сумками, выходящими из запястного канала в простран­ство Пирогова предплечья.