Сосудистый шов

Боковой шов артерии. Показание — ранение менее трети окружности артерии. Сосуд вы­деляют из паравазальной клетчатки и накла­дывают сосудистые зажимы выше и ниже места ранения. После иссечения поврежденных краев раны сосуда в поперечном направлении накла­дывают через все слои сосудистой стенки узло­вые шелковые швы на расстоянии 1, 5—2, 0 мм один от другого. При кровотечении между швами линию швов прикрывают лоскутом соб­ственной фасции или вены.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выде­ляют ствол артерии, не повреждая адвентиции,

и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежден­ных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. В результате происходит плотное сопоставление интимы с интимой; окружности сосуда на месте шва придают треугольную форму. Предвари­тельно тщательно срезают адвентицию, осво­бождая от нее 0, 5 см концов артерий, чтобы, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее в просвет. Просвет промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­вает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который под­хватывает сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, ассистент же натягивает шью­щую лигатуру, не давая распускаться уже на­ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­вать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непре­рывный шов. Аналогичным способом наклады­вают непрерывные швы на две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудис­тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение, как пра вило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные швы.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-дер­жалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж­ности сосуда.

Шов Карреля — Морозовой имеет тот недоста­ток, что непрерывная лигатура создает неподат­ливое кольцо. Некоторые из стежков этой лига­туры могут выступать в просвет сосуда или не обеспечивать достаточной его герметизации. Более надежно шовные нити изолируются от просвета при инвагинационных сосудистых швах, когда вывернутый интимой наружу цен­тральный конец сосуда вворачивают в просвет периферического конца сшиваемого сосуда и укрепляют несколькими узловыми швами. Вы­ворачиваемый конец сосуда можно фиксировать на шипах металлического кольца, на которые затем натягивают периферический конец сосуда (способ Донецкого). Существуют и другие ме­тоды инвагинационных швов.

Недостатками инвагинационных швов явля­ются сужение просвета на месте шва, а также необходимость мобилизовать сшиваемый сосуд на большем протяжении, чем при наложении обвивных сосудистых швов.

Недостатки, свойственные ручным способам сосудистого шва, сведены к минимуму при ме­ханическом сшивании сосудов, для чего в стране впервые в мире был создан специаль­ный сосудосшивающий аппарат. Он состоит из двух частей — скрепочной и упорной, а также из сосудистых зажимов. Пережав сосуд, концы его пропускают через кольца скрепочной и упорной частей аппарата и разбортовывают на них. Соединяют обе части, сопоставляют раз­бортованные концы сосуда и, нажимая на за­твор аппарата, прошивают концы сосуда танта­ловыми скрепками.

3. Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и вла­галище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низ­кий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой киш­ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе­реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про-межностный апоневроз у женщин, или septum rectovaginale, представлен тонкой, местами рых­лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими лате­ральными отделами на уровне крестцово-под-вздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лим­фатическими сосудами матки и влагалища. Мес­том этих связей являются прямокишечно-вла­галищная перегородка, регионарные подвздош­ные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными связ­ками. Сзади к нему прилежит матка и в под­брюшинном пространстве — влагалище. Дно пу­зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С боков к основанию пузыря прилежит мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, к верхушке пузыря — петли кишки. Лимфатиче­ские сосуды мочевого пузыря у женщин обра­зуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфа­тических узлах.

Мочеточники в женском тазу, как и в муж­ском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой соб­ственный фасциальный футляр. В полости ма­лого таза мочеточники сначала лежат на боко­вой стенке таза, на передней поверхности внут­ренней подвздошной артерии, кпереди от аа. uterinae, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1, 5— 2, 0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Обнажить мочеточник на уровне пограничной линии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограниченной сверху наружными под­вздошными сосудами, сзади и медиально — внутренними подвздошными сосудами, а спе­реди — линией тазового прикрепления широ­кой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии.

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina. Начинается на уровне нижнего края лобкового симфиза, на 1, 5—2, 0 см кзади от него, направляется вниз и вперед, прободает мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобко­вому симфизу и открывается в преддверие вла­галища между клитором и отверстием влага­лища. Своей задней поверхностью уретра сра­щена с передней стенкой влагалища.

4 / этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят mi раллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандар тного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от выраженности пол кожной клетчатки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы п< > ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и пот-речной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёло»> паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжево: и мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семем ного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыже­вое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под контролем зрения. Грыже вой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии заднем стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект и поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

3 этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных pat меров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала. В настоящее время на осно вании анализа огромного клинического материала признано, что при

всех видах паховых грыж (прямых, косых, с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных и пр.) целесообразно проводить укрепле­ние задней стенки пахового канала. Современные пластики задней стенки дают рецидивы не более чем в 1, 5% случаев даже при слож­ных формах заболевания.