Анализ и оценка полученных данных

I. Жалобы.
Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникаю-щие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами позволяют предположить наличие у больного ИБС: стенокардии стабильной или нестабильной? Гипертонической болезни и возможно гипертонического криза.
Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиения позволяют предположить у больного ХСН.
Жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца дают возможность предполагать у больного экстрасистолию.
Жалобы на снижение памяти, нарушение сна на фоне ИБС, ЦВБ могут свидетельствовать о наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии.
II. Анамнез настоящего заболевания.
Интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преиму-щественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении, одышка, слабость позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Наличие в амбулаторной карте выписки с указанием на атеросклероз аорты позволяет принять его во внимание и предположить наличие атеросклероза и коронар-ных, и мозговых артерий, т. к. атеросклероз является диффузным процессом (точно определить наличие атеросклероза коронарных артерий может только коронароангио-графия).
Повышение АД в течение 10 лет (когда пациент регистрировал его) до 160-170 и 100 мм рт. ст., лечения амбулаторно гипотензивными препаратами, наличие эпизодов повыше-ния артериального давления до 200 и 120 мм рт. ст. – позволяет предположить у боль-ной артериальную гипертензию III степени.
Присоединение на фоне гипертонической болезни признаков, характерных для ИБС, являющихся ассоциированными клиническими состояниями для артериальной гипертензии, позволяет поставить III стадию гипертонической болезни.
Риск 4 (очень высокий) определяется на основании наличия 3 степени тяжести артери-альной гипертензии (соответствует САД более 180 мм рт. ст. и (или) ДАД более 110 мм рт. ст.) и наличия ассоциированных клинических состояний.
Наличие у больного на момент поступления с 12.11.04 высокого артериального давле-ния: 210/120 позволяет поставить гипертонический криз.
Наличие в анамнезе эпизода преходящего нарушения мозгового кровообращения дает возможность предположить: ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторную энцефалопатию.
Таким образом, данные анамнеза болезни позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогресси-рующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН IIА. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.
III. Анамнез жизни.
Наличие в анамнезе остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника является основанием для консультации невропатолога. Отсутствие наследственной отягощенно-сти в нашем случае объясняется незнанием пациентом причины смерти родителей, так как он сирота. Кроме того, редкость посещения лечебных учреждений и специфика от-ношения(со слов больного) военных врачей к постановке диагноза в сторону уменьше-ния тяжести имеющейся патологии ставит под сомнение заключение врачебной комис-сии. Всё это указывает на необходимость более детального подхода к данным объек-тивного статуса и дополнительных методов обследования.