Дневник курации

Число Текст дневника Назначения
31 03.03.
Т. У. 36, 6
В. 36, 5
Состояние средней степени тяжести

Жалобы на постоянные, слабые, боли живота, Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены. Дыхание везикулярное. Язык обычных размеров, влажный обложен желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот не вздут учавствует в акте дыхания.При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Диета голод.
Режим постельный.
Глюкоза 5%-400 мл +
Вит. С 5%-5 мл в/в струйно
Rp Sol Penicyllini 1000 000 ЕД 4 раза в день в\м. Sol.Analgini 50%-2.0 ml
Sol Dimedroli 1%-1ml 3 раза в день в\м.

1 04 03
Т. У. 36, 8
В. 36, 5
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены. Дыхание везикулярное. Язык обычных размеров, влажный обложен желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот не вздут учавствует в акте дыхания.При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нетт. Физиологические отправления в норме. Те же
2 04.03. Т. У. 36, 6
В. 36, 7 Жалоб нет. Чувствует себя лучше. Больной предложено хирургическое лечение (операция холецист эктомия) от которого она отказалась. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердцаприглущены. Дыхание везикулярное. Язык обычных размеров, влажный обложен желтоватым налётом, сосочки выражены. Живот не вздут учавствует в акте дыхания.При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нетт. Физиологические отправления в норме. Те же.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНО КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ООБЕННОСТИ У ДАННОЙ БОЛЬНОЙ.
Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.
Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:
- женский пол;
- возраст 40 лет и выше;
- богатая жирами пища;
- обменные заболевания;
- наследственность;
- беременность;
- застой желчи;
- инфекция в полости желчного пузыря.
Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.
Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.
Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37 С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37 С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.
Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:
1) избыточная его секреция в желчь;
2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;
3) комбинация этих причин.
Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.
Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.
При изучении процессов инициации было установлено, что для образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или пигментные камни.
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.
Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами развития острого холецистита являются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни. женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина.Помимо этого, нельзя не учитывать наличие атеросклероза артерий и склероза в стенке пузыря. Провоцирующим фактором в развитии приступа желчной колики явилось употребление жирной пищи вызвавшей сокращение желчного пузыря в результате этого уже имеющийся конкремент
закупорил просвет пузырного протока.Это привело к спазму желчного пузыря и развитию болевого приступа и последующему возникновению безбактериального воспаления. Своевременное применение инфузионной терапии с использованием спазмолитиков привело к снятию спазма и болевого синдрома, что привело к разрыву порочного круга(Спазм-боль-воспаление-боль-спазм).И не позволило желчной колике перейти в стадию осрого калькулезного холецистита.