Эпидемиялық бөртпе сүзегі және Брилль-Цинссер ауруы

Синонимдері: битті бө ртпе сү зегі, ә скер сү зегі, аштық сү зегі, европалық сү зегі, тү рме қ ызбасы.

Анық тамасы. Эпидемиялық бө ртпе сү зегі – Rickettsia prowazekii қ оздырғ ышымен шақ ыралатын, жайылмалы пантромбоваскулитпен, циклдік ағ ымымен, қ ызбамен, розеолезді-петехиальды бө ртпемен, жү йке жә не жү рек-қ ан тамыр жү йелерінің зақ ымдануымен сипатталатын жедел жұ қ палы ауру.

Тақ ырыптың маң ыздылығ ы. Бұ рын бұ л ауру ә лемнің барлық елдерінде тіркелген. Бө ртпе сү зегі ә сіресе соғ ыс кездерінде қ атты ө ршіген. Қ азіргі кезде эпидемиялық бө ртпе сү зек тұ рақ ты тү рде Африка жә не Латын Америкада кездеседі. Еуропада, Солтү стік Америкада, бұ рынғ ы Совет Одағ ының қ ұ рамында болғ ан республикаларда Брилль ауруы кездеседі. Қ азіргі жағ дайда 40 жасқ а дейін адамдарда ауруғ а қ арсы иммунитет жоқ, себебі бұ л адамдар ауру қ оздырғ ышымен кездескен жоқ. Сондық тан, аурудың қ оздырғ ышын бактериологиялық қ ару ретінде қ олданса ауру эпидемия тү рінде таралады.

Тарихи мә ліметтері. Бө ртпе сү зегін дербес нозологиялық тү рге алғ аш рет орыс дә рігерлері Я.Щировский (1811 ж.), Я.Говоров (1812 ж.) жә не И.Франк (1855 ж.) бө лген. Бө ртпе сү зегін жұ қ тырудағ ы биттің рө лін тұ ң ғ ыш рет Н.Ф.Гамалея 1909 ж. анық тағ ан. Ал бө ртпе сү зегінің қ анғ а жұ ғ уын ө зіне-ө зі тә жірибе жасау арқ ылы О.О.Мочутковский дә лелдеген берген.

Этиологиясы. Аурудың қ оздырғ ышы Rickettsia prowazekii - майда, қ озғ алмайтын спора мен капсула тү збейтін плеоморфты микроорганизм. Грам - теріс, Романовский-Гимзе, П.Ф. Здродовский жә не Морозов бойынша кү містеу ә дісімен боялады. Гемолизин жә не эндотоксин бө леді. Термостабильды соматикалық антиген жә не термолабильды тү рге тә н антигені бар. Адам организмінде эндотелиальды жә не мезотелиальды жасушалардың цитоплазмасында, тышқ анның ө кпесінде, тауық эмбрионында жә не тоқ ыма дақ ылдарында ө мір сү реді. Тө менгі температурада жә не кепкен кү йінде биттің нә жісінде ұ зақ сақ талады. Қ ыздыруғ а жә не дезинфекциялаушы заттардың жә й концентрацияларына сезімтал. Антибиотиктерге жоғ ары сезімтал (тетрациклин, левомицетин, эритромицин, рифампицин).

Эпидемиологиясы. Эпидемиялық бө ртпе сү зек эпидемиялық таралуғ а бейім антропонозды трансмиссивті риккетсиоз.

1. Аурудың кө зі мен инфекция резервуары - эпидемиялық бө ртпе сү зегімен ауыратын науқ ас адам, Брилль ауруының риккетсиемия кезең індегі науқ ас адам. Аурудың жұ қ тыру қ ауіпі инкубациялық кезең нің соң ғ ы 1-2 кү нінен бастап, қ ызба кезең інде жә не апирексия кезең інің алғ ашқ ы 2 кү ні бойынша сақ талады.

2. Жұ ғ у механизмі – трансмиссивті. Риккетсия тасымалдаушысы – негізінен киім биті, сирек баста болатын биттер. Биттер инфицирленген қ анды сорғ аннан соң 4-5 кү ннен кейін немесе тіршілік ету барысында (14-17 кү н) нә жісімен риккетсияларды бө ліп шығ арады. Бит адамды шақ қ анда сілекей арқ ылы қ ышу сезімін шақ ыратын фермент бө леді. Адам бит тістеген терісін қ асығ анда олардың нә жісін терісіне енгізеді. Риккетсиялармен инфицирленген битті теріге езгенде немесе жарақ аттанбағ ан теріге инфицирленген жә ндіктердің экскрементін жақ қ анда жұ қ тырады. Сирек инфицирленген материал кө здің коньюнктивасына немесе тыныс жолдарына тү скенде (лабораториялық жағ дайда) жұ қ тырады.

3. Қ абылдаушы макроорганизм. Барлық жас тобындағ ы адамдар бө ртпе сү зегін қ абылдауы жоғ ары. Ауру қ ыс-кө ктем мезгілінде ө ршиді, оғ ан ә келетін қ олайлы жағ дайлар, адамдардың кө п топталуы, витаминдердің жетіспеушілігі жә не адамның денесі мен киімі арасында биттің дамуына қ олайлы оптимальды температуралық жағ дайдың туындауы.

Патогенезі: Бө ртпе сү зектің патогенезі 5 сатыдан тұ рады:

I. Организмге риккетсиялардың енуі жә не тамырлардың эндотелий жасушаларында кө беюі.

II. Эндотелий жасушаларының бұ зылуы жә не риккетсиялардың қ анғ а тү суі – риккетсиемия /токсинемия/ - аурудың клиникалық кө ріністерінің басталуы.

III. Барлық мү шелер мен жү йелердің тамырларының функциональды бұ зылыстары – вазодилатация, паралитикалық гиперемия жә не қ ан айналымының баяулауы.

IV. Капиллярлардағ ы деструктивті- пролиферативті ө згерістер – тромб жә не арнайы гранулемалардың тү зілуі.

V. Организмнен қ оздырғ ыштың бө лініп шығ уы, иммунитеттің пайда болуы.

Патологиялық анатомиясы. Арнайы бө ртпе сү зектік тамыр ө згерістері – универсальды жедел инфекциялық васкулит 3 компоненттен қ ұ ралады: тромбтың тү зілуі, тамыр қ абырғ асының бұ зылуы жә не жасушалық пролиферация. Осы бұ зылыстар ә ртурлі ө згерістердің негізінде жатады. Тамырдағ ы зақ ымданулар барлық мү шелер мен жү йелерде, ә сіресе бас миында айқ ын байқ алады. И.В.Давыдовский бойынша, бө ртпе сү зектің қ андай да тү рі болмасын – ол жедел менингоэнцефалит, мидың сұ р затының зақ ымдалуы: ми, сопақ ша ми жү йкелерінің ядролары, гипоталамус ядролары зақ ымдалады, зақ ымдалғ ан тамырлардың айналасында арнайы гранулемалар тү зіліп, ми затының ісінуіне, қ ан қ ұ йылуына ә келеді.

Тамырдағ ы бұ зылыстар (гиперемия, стаз, тромбоз, эндотелий деструкциясы) терідегі розеолезді- петехиальды бө ртпелер мен шырышты қ абаттағ ы қ ан қ ұ йылулардың негізіне жатады.

Риккетсиялардың эндотоксині ә серінен дамитын вазодилатация, жайылмалы панваскулит, қ анның гиперкоагуляциясы ә ртү рлі жү йелерде дистрофиялық ө згерістер мен микроциркуляторлы бұ зылыстар тудырады. Жиі миокардит, Ашофф-Тавар тү йінінде, Гисс шоғ ырында дегенеративті ө згерістер пайда болады. Мойын жә не кеуде симпатикалық ганглийлерінде дистрофиялық процестер дамиды. Бү йрек ү сті безінің ісінуі, қ ан қ ұ йылу ошақ тары, бауыр мен бү йректе дистрофиялық ө згерістер байқ алады.

Бө ртпе сү зекпен ауырғ ан науқ астарда риккетсия мен олардың токсиндеріне қ арсы антиденелер тү зіліп, біртіндеп титрі артады.

Бө ртпе сү зекте стерильды емес иммунитет дамиды, сондық тан ауру қ оздырғ ышы кө п жылдар бойы мононуклеарлы фагоцит жү йесінде (мыс: лимфа тү йіндері) латентті жағ дайда сақ талады. Егде, қ арт адамдарда иммунитеттің кү ші тө мендеген жағ дайда риккетсиялар қ анғ а тү сіп, аурудың рецидивін шақ ырады.

Эпидемиялық бө ртпе сү зегінің эндогенді рецидиві - Брилль ауруы деп аталады. Бұ л кезде бірінші кү ннен бастап қ анда риккетсияларғ а қ арсы антиденелер кө п болады.

Клиникалық кө ріністері. Эпидемиялық бө ртпе сү зек бірнеше кезең де ө тетін циклдық жұ қ палы ауру:

1. Инкубациялық кезең 6 кү ннен 25 кү нге дейін, орташа 11-14 кү нге созылады.
2. Бастапқ ы кезең бө ртпе шық қ анғ а дейін, 4-5 кү нге созылады.
3. Ө ршу кезең і – бө ртпе пайда болғ аннан дене қ ызуының қ алпына келуіне дейінгі кезең, 4-5 кү ннен 8-10 кү нге созылады.
4. Реконвалесценция немесе айығ у кезең і 2-3 аптағ а созылады.

Ауру кө мескі, жең іл, орташа ауырлық та жә не ауыр тү рлерінде ө туі мү мкін. Бө ртпе сү зегі субклиникалық тү рде де ө туі мү мкін. Ауруғ а тә н симптомокомплекс аурудың орташа ауырлық тағ ы тү рінде жақ сы байқ алады.

Эпидемиялық бө ртпе сү зек жедел басталады, ө те сирек, қ ысқ ы мерзімді продромальды кезең 6 сағ аттан 2 кү нге дейін болады.

Аурудың бастапқ ы кезең і, ұ зақ тығ ы 3-4 кү н, жылдам дене қ ызуы кө теріліп, 1-2 кү ннің ішінде максимальды дең гейге - 39-40°-қ а жетеді жә не басқ а да интоксикация белгілері: қ атты бас ауыруы, кейде бас айналуы, жү регінің айнуы, ә лсіздік, ұ йқ ының қ ашуы, есту, кө ру, тактильды гиперестезиялар, науқ астың мазасыздығ ы мен эйфория байқ алады.

Науқ астың сыртқ ы пішіні – беті ісінген, қ ызарғ ан, кө зі жылтырағ ан, қ ызарғ ан («қ оянкө з», «қ ызыл бетте қ ызарғ ан кө з»), ашық қ ызыл кеберсіген ерін, терісі ыстық, қ ұ рғ ақ. Аурудың 2-3-ші кү нінде таң дайда майда қ ан қ ұ йылулар тү рінде энантема анық талады (Розенберг-Винокуров-Лендорф симптомы). Аурудың ауыр тү рінде 3-4 кү нінде конъюнктива қ ыртысында майда қ ан қ ұ йылулар анық талады (Киари-Авцын симптомы). Тахикардия, гипотония, кейде жү рек тондарының бә сең деуі болады. Кө п науқ астарда аурудың 3-4ші кү нінен бастап спленомегалия болады. Диурез тө мендейді: 3-4 кү ннің соң ында науқ астың дене қ ызуы 1-2°С тө мендейді, бірақ науқ астың жағ дайы жақ сыармайды. Келесі кү ні дене қ ызуы қ айта кө теріледі, интоксикация кө ріністері кү шейіп, ОЖЖ-нің зақ ымдалғ аны байқ алады жә не экзантема пайда болады. Бұ л ө ршу кезең інің басталуына сә йкес келеді.

Ө ршу кезең і, бө ртпе сү зектің клиникалық белгілерінің толық кө рінуімен сипатталады, 8-12 кү нге созылады. 4-5 кү ннен бастап дене қ ызуы белгілі бір дең гейде ұ сталып (39-40°С) тұ рады, кө бінесе 8-9 жә не 12-13 кү ні дене қ ызуының тө мендеп температуралық қ исық та ө згерістер болады. Дене қ ызуының кө терілу дә режесі жә не оның ұ зақ тығ ы аурудың ауырлығ ын жә не болжамын бағ алаудың критерийі болады. 4-6 кү ннен бастап симпатикалық нерв жү йесінің зақ ымдалу белгілеріне сопақ ша мидың зақ ымдалу белгілері қ осылады да – жедел менингоэнцефалит болады. Науқ ас шыдатпайтын бас ауыру, бас айналу, жиі қ ұ суғ а, ұ йқ ысы бұ зылғ анына шағ ым айтады. Айқ ын гиперакузия, фотофобия, тактильды гиперестезия дамиды. Ерте бульбарлы бұ зылыстар – тілдің девиациясы, дизартрия, мұ рын-ерін тұ сындағ ы қ атпарлардың жазылып кетуі, Говоров-Годелье симптомы пайда болады - науқ ас тілін тісінен ә рі қ арай шығ ара алмауы жә не оның екпінді қ озғ алысы (тремор).

Ә детте, науқ ас мазасыз, эйфория жағ дайында, кейде тітіркенгіш, дө рекі болады. Бө ртпе сү зектің ауыр тү рі 7-8-ші кү ні дамиды: кең істік пен уақ ытта науқ ас бағ ытын жоғ алтқ ан, тө сектен тұ рып кетеді, қ ашып қ ұ тылғ ысы келеді, асығ ыс, айқ ын емес, байланыссыз сө йлейді. Кө зіне, қ ұ лағ ына қ орқ ынышты елестер (галлюцинациялар) кө рінеді, сондық тан дә рігерге қ аралуғ а келіспейді, агрессивті болады. Аурудың ауырлығ ына байланысты делириозды синдромның ұ зақ тығ ы 7-8 кү нге созылады. Психикалық бұ зылыстармен бірге желке бұ лшық еттерінің ригидтілігі, Керниг, Брудзинский симптомдары жә не басқ а менингиальды симптомдар «оң» болады. Жұ лын сұ йық тығ ында серозды менингитке тә н кө рсеткіштер анық талады.

Бө ртпе сү зектің ө ршу кезең інің 4-5-ші кү ніндегі айқ ын, патогномиялық белгісі-экзантема. Бө ртпе розеолезды немесе розеолезды-петехиальды сипатымен, полиморфты элементтерімен сипатталады. Олардың кө птігімен жә не бір мезгілде пайда болуымен ерекшеленеді. Розеолалар майда, тегіс теріден шығ ып тұ рмайды, шеттері тегіс емес, ө лшемі ә р-тү рлі, саусақ пен басқ анда жоғ алып кетеді. Аурудың 5-6-шы кү нінде, кейде 1 кү нінен бастап розеолалардың ортасынан екіншілік петехиялар пайда болады. Біріншілік петехиалар да табылады. Бө ртпелердің кө п жә не полиморфты болуы клиницистерге бө ртпе сү зекпен ауырғ ан науқ астың терісін «жұ лдызды аспанмен» салыстыруғ а мү мкіндік береді. Ә детте бө ртпе кеуде терісінде, дененің бү йір беттерінде, арқ ада пайда болады, сонан соң аяқ -қ олдың бү гілетін беттеріне таралады. Ауыр жағ дайларда бө ртпелер ерте геморрагиялық сипат алады, жаң а элементтері пайда болады, бірақ олар ө те сирек бетке, алақ анғ а жә не табанғ а таралады. Аурудың жең іл тү рлерінде петехиалды элементтер болмауы мү мкін, бірақ жгут салғ анда анық талады.

Бө ртпе элементтері 7-9 кү н ішінде жойылады, ал петехиялар жең іл пигментация тү рінде сақ талынады. 8-15% науқ астарда бө ртпе сү зек ө зіне тә н бө ртпесіз ө туі мү мкін, бірақ бұ л жағ дайда тамырлардың жоғ ары сынғ ыш синдромын анық тауғ а болады («шымшу», «жгут», Румпель-Лееде-Кончаловский симптомдары). Аурудың ө ршу кезең інде жү рек-қ ан тамырлар қ ызметтері бұ зылып, тахикардия, айқ ын гипотония белгілері кү шейіп, шок дамуы мү мкін. Жү ректің шекаралары кең ейіп, тондары тұ йық талады. Электрокардиографиялық зерттеулер вольтаждың тө мендегенін, екі фазалық жә не Т- тісінің изоэлектрлігін, арақ ашық тығ ының ауытқ ығ анын анық тайды.

Бө ртпе сү зекпен ауырғ андарда заң ды тү рде спленомегалия, ал 2-аптадан бастап гепатомегалия анық талынады. Тілі қ ұ рғ ақ болады, кө біне қ ара-қ оң ыр ө ң езбен жабылғ ан («фулигинозды тіл»). Зә р шығ ару жү йесі де зақ ымдалады, бел тұ сында ауру сезімі байқ алады, олигурия, альбуминурия жә не цилиндрурия пайда болады. Аурудың ауыр тү рлерінде қ уық тың сфинктері мен бұ лшық еттерінің иннервациясы бұ зылуынан парадоксальды ишурия дамиды.

Аурудың осы кезең інде науқ астың гемограммасынан аздағ ан нейтрофильды лейкоцитоз жә не моноциттердің санының ұ лғ аюын, плазматикалық Тюри жасушаларының пайда болғ анын (10% дейін), ЭТЖ жоғ арылағ анын анық тайды.

Бө ртпе сү зектің ө ршу кезең інің соң ында дене қ ызуы кө бінесе ремиттерлеуші сипат алады. Аурудың 12-14-ші кү ні критикалық немесе кризолитикалық тү рде қ алыпты дең гейге тө мендейді.

Айығ у кезең і. Бө ртпе сү зектің айығ у кезең і интоксикация жә не жү йке жү йелерінің зақ ымдалу белгілерінің жойылуымен, бауыр мен кө кбауырдың мө лшерлерінің қ алпына келуімен сипатталады. Айығ у кезенің де кө п науқ астарда ә лсіздік, қ ұ лағ ына шу естілу, гипотония, астеникалық синдром ұ зақ қ а сақ талады. Дене қ ызуының критикалық тө мендеуі, ә сіресе жү рек – қ ан тамыр жү йесі зақ ымдалғ ан науқ астарды коллапс жағ дайына ә келеді.

Аурудың алғ ашқ ы 2 аптасында сирек жағ дайларда қ ысқ а уақ ытты рецидивтер байқ алады.

Эпидемиялық бө ртпе сү зектің клиникалық кө ріністері аурудың ауырлық тү рлеріне байланысты ө згеріп отыруы мү мкін. Айқ ын гиперпирексиямен (41-42°С), геморрагиялық синдроммен немесе менингоэнцефалит симптомдарының басым болуымен ө тетін ауыр варианттары дамуы мү мкін.

Бө ртпе сү зек ауруының 2-5-ші кү ндерінде науқ астың ө ліміне ә келетін тез дамитын «найзағ ай тә різді» тү рлері кездеседі. Ауыр тү рлерімен қ атар қ ысқ а уақ ытта дене қ ызуымен, бө ртпесіз немесе атипиялық бө ртпелермен ө тетін айқ ын емес амбулаториялық варианттары байқ алады: бұ л тү рлері сероэпидемиологиялық зерттеу кезінде анық талынады. Бө ртпе сү зек балаларда жиі жең іл тү рінде ө теді.

Асқ ынулары. Бө ртпе сү зектің ө туі бірқ атар асқ ынулармен ауырланады. Аурудың ө ршу кезең інде, кө бінесе жү рек – қ ан тамыр жү йесі зақ ымданғ ан адамдарда жү рек немесе қ ан тамыр жетіспеушілігі дамиды, бұ л бө ртпе сү зектен ө лудің бір себебі болады. Қ ан тамырларының зақ ымдалуына байланысты бірқ атар науқ астарда жара (пролежни) пайда болады. Аяқ – қ олдың дисталді бө ліктерінде гангрена, тромбоз, тромбоэмболия жә не тромбофлебиттер дамиды.

Екіншілік инфекцияның қ осылуы пневмония, ірің ді отит, паротит, стоматит, тері астындағ ы шел қ абатының флегмонасының дамуына ә келеді.

Диагностикасы. Б ө ртпе сү зекте ең маң ыздысы науқ асты аурудың алғ ашқ ы 4-ші тә улігінде анық тау (4 кү н заң ы деп аталады), себебі инфицирленген қ ан сорғ аннан кейін 4-ші кү ннен бастап бит жұ қ палы болады, дене қ ызуының кө терілуіне байланысты науқ астың денесін тастап, сау адамның денесіне ө тіп, оғ ан риккетсияны жұ қ тырады. Эпидемиялық бө ртпе сү зектің ерте диагностикасы клиникалық жә не эпидемиологиялық мә ліметтерге негізделеді. Бастапқ ы кезең інде бө ртпе сү зекпен Брилл ауыруын грипп, пневмония, менингококты инфекция, геморрагиялық қ ызбамен дифференциальды диагностика жү ргізу қ ажет, ө ршу кезең інде іш сү зегі мен паратифтермен, эпидемиялық қ айталама тифпен, басқ а да риккетсиоздармен, сепсиспен, жұ қ палы мононуклеозбен, орнитоз, қ ызылша, сифилис, дә рілік аурумен, трихиниллезбен, флеботомды қ ызбамен жә не ә ртү рлі эритемалармен жү ргізеді. Серологиялық реакциялар тек аурудың басталуындағ ы 4-7 кү ндері ғ ана оң болады. Эпидемиялық ө ршу уақ ытында, эпидемиологиялық мә ліметтерге байланысты диагноз жең ілдейді. Бө ртпенің пайда болу мерзімі мен сипаты, бетті қ ан кернеу, Розенберг энантемасы, Киари-Авцын дағ ы, жү йке жү йесі жағ ынан болғ ан ө згерістер - мұ ның бә рі бірінші кезекте іш сү зегінен дифференциялауғ а мү мкіндік береді. Экзантемамен ө тетін басқ а жұ қ палы аурулардан да дифференциялау керек, соның ішінде, ө зге риккетсиоздардан (эндемикалық бө ртпе сү зегі, Солтү стік Азияның кене риккетсиозы).

№18 кесте