Методологические проблемы использования понятия «минимальная мозговая дисфункция» (ММД).

Минимальные мозговые дисфункции

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при от­сутствии видимых органических причин также используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот тер­мин получил сначала широкое распространение в зарубежной психоло­гии, где минимальная мозговая дисфункция стала основной объясни­тельной причиной целого ряда расстройств, связанных с нарушениями психического развития и поведения детей, несколько позже он начал использоваться и в отечественной психологии.

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассмат­риваются как последствия ранних локальных повреждений головно­го мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных выс­ших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные систе­мы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозго­вых зон.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической де­ятельности.

Впервые развернутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30-40-е годы прошлого века. В этот пе­риод было сформулировано понятие «минимальное мозговое по­вреждение», которым стали обозначать не прогрессирующие, резидуалъные (то есть непрошедшие полностью, остаточные) состояния, являющиеся следствием ранних локальных поражений централь­ной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций.

Особенностью клинической картины считались проявления отстава­ния в развитии отдельных высших психических функций (но не интел­лекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоцио­нальные нарушения. При этом подчеркивалась необходимость учиты­вать при определении мозгового поражения его локализацию, распро­страненность, а также стадию развития мозга ребенка в момент его повреждения. Термин «минимальное» отражает относительно малую степень поражения центральной нервной системы в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отста­лость (Заваденко Н. Н., 2000).

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 году, для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с: трудно­стью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собствен­ной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни одно из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у этих детей.

Термин ММД был официально рекомендован к применению на спе­циальной конференции по детской неврологии в Оксфорде в 1962 го­ду. В 1969 году в Национальном институте неврологических забо­леваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», где были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леви (1995) считает, что существо дела лучше всего отражает тер­мин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин ММД слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков, сопровожда­ющих состояния, диагностируемые как «минимальная мозговая дис­функция», привела к широкой дискуссии относительно правомернос­ти использования понятия ММД.

Один из аспектов этой дискуссии касался обоснования необходи­мости введения нового термина. Если любые изменения в работе моз­га рассматривать как результат повреждения мозга, то нет необходи­мости использовать термин ММД. С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования его в отноше­нии тех микронарушений, которые не оказывают фатального действия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А. М. Хортон. Поражение мозга — это патоло­гическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (PET), магнитный резонанс (MRI), компьютерная томография (СТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Использование понятия «дисфункция» стано­вится полезным, таким образом, в тех случаях, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного пора­жения мозга нет (Horton A. M-N., 1997).

Еще один аспект дискуссии был связан с расширительным примене­нием термина ММД, Целый ряд разнообразных нарушений развития и поведения объединялся в единый комплекс, обусловленный наличием минимальной мозговой дисфункции. Последующее изучение рас­стройств, связанных с этим феноменом, показало, что их нельзя рассмат­ривать как единую клиническую форму. Многообразие факторов, лежа­щих в их основе, неоднородность клинических проявлений привели к дифференциации ряда состояний, которые раньше объединялись в рам­ках минимальных мозговых дисфункций. Так, в последней редакции меж­дународной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был выделен целый ряд различных нарушений, которые соотносятся с ММД (табл. 12.1).

Перечень состояний, обусловленных минимальными мозговыми дисфункциями (по классификации МКБ-10 (ВОЗ))

Раздел F8/Нарушения психологического развития

F80/Расстройства развития речи

F81/Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия

F82/Расстройства развития двигательных функций: диспраксия

Раздел F9/Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста

F90/Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

F91/Нарушения поведения

Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их раз­граничению на отдельные формы. С нейропсихологической точки зре­ния это означает, что в основе разных клинических форм нарушений развития и поведения будут лежать неодинаковые сочетания постра­давших зон мозга или минимальных дисфункций.

Как отмечает Н. Н. Заваденко, в клинической практике у детей час­то наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к од­ной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной такти­ки диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомокомплекса. В то же время употребление термина «мини­мальные мозговые дисфункции», по мнению некоторых исследова­телей, имеет право на существование. Его использование вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обуче­ния и нарушений поведения у детей, если в анамнезе имели место не­грубые органические изменения центральной нервной системы, кото­рые могли повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций (Заваденко Н. Н., 2000).