Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Хронічні гепатити.




Хронічні гепатити (ХГ) – найбільш поширені захворювання печінки, особливо у людей молодого, працездатного віку.

ХГ – це поліетіологічне, дифузне, запальне, прогресуюче або ж стаціонарне ураження печінки, яке клінічно проявляється астеновегетативним, диспепсичним, холестатичним синдромами або їх поєднанням, без ознак портальної гіпертензії.

ХГ у більшості випадків є тією морфологічною базою, на якій в подальшому розвиваються цироз печінки та гепатоцелюлярний рак печінки.

В 1994 році в Лос-Анджелесі (США) розроблена нова класифікація ХГ, яка одобрена Всесвітнім Конгресом гастроентерологів і рекомендована до застосування в лікарській практиці.

В основі Лос-Анджелеської класифікації ХГ лежить розмежування процесу в першу чергу не за ступенем активності (ХАГ – хронічний активний гепатит, ХПГ – хронічний персистуючий гепатит), а за етіологічним чинником. У відповідності з цим виділяють наступні форми ХГ: а) аутоімунний гепатит (при цьому визначення “хронічний” не вказується); б) хронічний гепатит В; в) хронічний гепатит Д; г) хронічний гепатит С; д) хронічний вірусний гепатит (який не може бути охаракте­ризований іншим чином); е) хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний – криптогенний); є) хронічний меди­ка­мен­тозний гепатит.

В класифікацію 1994 року не внесений “хронічний гепатит Д”, оскільки вірус був виявлений в 1995 році, вже після затвердження даної класифікації. Вважають, що вірусами В, С, Д, G, F, E не вечерпуються етіологічні чинники вірусного гепатиту. В останні роки встановлені TTV- і SEN-віруси, тому й існує окрема збірна нозологічна одиниця – “хронічний вірусний гепатит”. Ураження печінки може бути зумовлено й іншими вірусами – цитомегаловірусами, Коксакі, Епштейна-Бара і т.д.

Як хронічні, розцінюються такі патологічні процеси в печінці, які тривають 6 місяців і довше. При цьому патогенез розвитку захворювання, особливості перебігу, лікування та виходів суттєво відрізняються в залежності від етіологічного чинника. З поданої класифікації випливає, що основними пошкоджувальними чинниками, які сприяють виникненню ХГ, є аутоімунні процеси, віруси і медикаменти. В зв’язку з цим необхідно оцінити правомірність часто вживаного терміну “хронічний алкогольний гепатит” при оцінці стану печінки у алкоголіків. В таких випадках перевагу має термін “алкогольна хвороба печінки”, адже пошкодження печінки у таких осіб в більшості випадків має поєднаний характер – на орган впливають алкоголь, токсичні метаболіти, віруси і аутоімунні процеси, що розвиваються на цьому фоні. Маркери вірусів В і С виявляються більш, як у половини пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, що пояснюється значним зниженням загальної реактивності у алкоголіків і сприятливими умовами для “закріплення” віруса і його реплікації при проникненні в організм хворого. Медикаментозні ураження печінки є надзвичайно актуальною проблемою у зв’язку з великим числом людей, які споживають ліки, в тому числі і безконтрольно. Реалізуються такі пошкодження печінки знову ж таки через аутоімунні механізми.



Аутоімунні гепатити (АГ).В Лос-Анджелеській класифікації АГ визнача­ється як “нерозрішений, переважно, перипортальний гепатит (звичайно з гіпер­гамма­глобулінемією і тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається імуносупресивній терапії”. Постановка такого діагнозу дуже складна, вона базується на дослідженні пунктата печінки і комплексі імунологічних досліджень. За сучасними даними, до аутоімунних захворювань печінки відносять крім АГ первинний біліарний цироз і первинносклерозуючий холангіт.

Клініка. Клінічна картина АГ складається з так званих печінкових і системних ознак. Печінковими ознаками АГ є жовтяниця і збільшення печінки. Системними ж ознаками АГ є больовий, абдомінальний синдром, гарячка, спленомегалія з явищами гіперспленізму (цитопе­нія), лімфаденопатія, серозит, суглобовий, шкірний, м’зовий синдроми, ураження нирок, легень, серця, цукровий діабет.

На АГ частіше хворіють жінки, вік може бути різний – від молодого (10-29 років) і літнього (41-50 років) до похилого (70-75 років).

Розрізняють декілька варіантів початку АГ: з ураження печінки й клініки гострого фульмінантного гепатиту; поступовий початок з позапечінкових і системних ознак (такий початок є у тих хворих, які раніше перенесли гострий вірусний гепатит); поступовий початок з печінкових ознак.

Характеристика основних клінічних синдромів. Однією з основних ознак АГ є жовтяниця. Епізоди жовтяниці упродовж захворювання спостерігаються часто, хоч зустрічається ця ознака не у всіх хворих. Жовтяниця зумовлена порушенням екскреторної функції печінки і внутрішньопечінковим холестазом. Вона супрово­джу­ється впертим свербінням шкіри, появою ксантелазм і лабораторними ознаками холестазу (холестатична тріада: гіперхолестеринемія, пряма гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази). У деяких випадках жовтяниця носить гемолітичний характер (гемоліз настає внаслідок атаки аутоантитілами еритроцитів хворого). При цьому у крові зростає кількість непрямого білірубіну, з’являється ретикулоцитоз, знижується рівень гемоглобіну, падає осмотична резистентність еритроцитів.



Збільшення печінки зустрічається у 85-90% хворих на АГ. Гепатомегалія відсутня, коли АГ трансформувався в макронодулярний цироз печінки.

Збільшення селезінки вказує на генералізовану реакцію ретикуло­ендоте­ліальної системи, а в пізніх стадіях – й на портальну гіпертензію. Виражена сплено­мегалія є у випадках, коли АГ трансформувався в цироз печінки. Зустріча­ється у 50-75% хворих.

Лімфаденопатія – генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, зустріча­ється у 20% хворих. Зазвичай збільшуються шийні, підкрильцеві, ліктьові і пахвинні вузли; вони неболючі, рухомі, м’які.

Гарячка – спостерігається у 40-86% хворих. Часом вона сягає 39-40° С і супроводжується мерзлякуватістю. Іноді вона може бути єдиною ознакою АГ, деколи ж передує жовтяниці, гепатомегалії і спленомегалії. Може тривати від 2 до 15-20 років і довше. Очевидно гарячка є наслідком розпаду печінкових клітин, вона ж є свідченням активності збудника.

Больовий абдомінальний синдром спостерігається у 60% хворих, характеризується болем у правому підребір’ї і надчерев’ї, рідше – болем без чіткої локалізації. Причинами болю є набряк та лімфоїдна інфільтрація печінки, перигепатит, застійний жовчний міхур, ураження підшлункової залози (інтер­стиціальний продуктивний панкреатит). З останнім пов’язано також виникнення цукрового діабету.

Суглобовий синдром – зустрічається у 12-80% хворих, він передує появі симптомів ураження печінки від декількох місяців до декількох років. Для АГ характерно ураження великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, хребта. Рідше вражаються дрібні суглоби. Часто поєднується з гарячкою, шкірним та м’язевим синдромами. Ураження суглобів різноманітні – від артралгій до ревматоїдного артриту.

Шкірний синдром – зустрічається у 17-36% випадків. Найбільш часто проявляється кропив’янкою, фотодерматозом, еритематозними плямами, вузловою еритемою, псоріазом, вогнищевою склеродермією, алергічним капіляритом.

Кропив’янка, артрит і головний біль складають характерну тріаду Кароля.

Внаслідок тромбоцитопенії, гіпергаммаглобулінемії, макроглобулінемії Валь­ден­­стрема, кріоглобулінемії, алергічного капіляриту й васкуліту розвивається рецидивуюча пурпура (частіше у жінок в період менопаузи). При цьому після ходіння, тривалого сидіння або стояння на шкірі з’явлються геморагічні екзантеми у вигляді різко обмежених крапок або плям величиною 2-5 мм, котрі не зникають при натисненні на них.

М’язовий синдром – трапляється у 20% хворих, проявляється міалгією. Частіше уражаються м’язи нижніх кінцівок, деякі хворі скаржаться на біль у всіх м’язах. У багатьох хворих біль у м’язах супроводжується шкірним синдромом (рециди­вуючою пурпурою). Окрім міалгії у таких хворих може спостерігатись й міопатія (м’язова слабкість). Вона проявляється або гіпертрофією, або ж атрофією м’язів верхнього плечового поясу й спини. Іноді ураження м’язів нагадують дерматополіміозит. Пошкодження м’язів при АТ є наслідком дії імунних комплексів.

Ураження нирок – одна з частих ознак АГ (у 50% хворих). Проявляється протеїнурією і сечовим синдромом (лейкоцити, еритроцити, гіалінові циліндри).

Сечовий синдром може спостерігатись тривалий час – від кількох місяців до 7-10 і більше років.

Легеневий синдром – зустрічається у 12,5% випадків і проявляється найчастіше фіброзуючим альвеолітом (легеневий фіброз, синдром Хамана-Річа). Його діагностують на підставі таких клінічних ознак: задишка, що прогресує, біль у грудній клітці, крепітація у нижніх відділах легень. Рентгенологічно: симетричне посилення і деформація легеневого малюнка переважно в середніх і нижніх відділах легень. Гістологічно спостерігається потов­щен­ня стінок альвеол, внутрішньо­альвеолярна ексудація, порушення нормальної архітектоніки легень.

Легеневий синдром може проявлятись також дископодібними (контрак­ційними) ателектазами, гемодинамічними розладами в малому колі кровобігу (відкриття нефункціо­нуючого в нормі портопульмонального анастомозу Калабрезі-Абельмана і “скидання” частини портальної крові у мале коло кровобігу).

Ураження серця при АГ характеризується болем і неприємним відчуттям в ділянці серця, серцебиттям, задишкою, пароксизмами миготливої аритмії, ритмом галопу (міокардит).

Частими при АГ є також серозити (плеврит, перикардит, перигепатит), синдром Шегрена, ендокринні розлади (акне, гірсутизм, стрії, ожиріння, аменорея, місяцеподібне обличчя, гінекомастія, тиреотоксикоз або гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото).

Лабораторна діагностика АГ. У більшості хворих позитивними є маркери імунологічного механізму захворювання – гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулі­немія, гіпоальбу­мінемія, високий титр циркулюючих імунних комплексів та антитіл в титрі не менше 1:40 до гладких м’язів, ДНК, мікросом. Останні знаходять майже у 100% хворих на АГ.

Характерні сироватково-біохімічні синдроми цитолізу, мезенхімально-запального процесу, печінково-клітинної недостатності, холестазу.

Синдром цитолізу верифікують за наявністю у сироватці крові високого рівня прямого білірубіну, АлАТ, g-глутамілтрансферази.

Синдром активності (мезенхімо-запальної реакції) встановлюють при наявності вираженої гіпергаммаглобулінемії, прискореної ШОЕ, гіперпротеїнемії, гіперфібриногенемії, дисфункції імунної системи за даними імунограми (дефіциту лімфоцитів з супресорною активністю, гіперпродукції імуноглобулінів А, М і, особливо, G), лімфоцитозу, LЕ-клітинного феномену, позитивної реакції на ревматоїдний фактор в титрах 1:80 і більше).

Синдром печінково-клітинної недостатності встановлюють при наявності диспротеїнемії – (гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія), позитивних тимолової та формолової проб, гіпербілірубінемії, зниження протромбінового індексу, церуло­плазміну.

Синдром холестазу верифікують, якщо у хворого є пряма гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, підвищена активність лужної фосфатази.

Морфологічно АГ характеризується розвитком активних “септ”, котрі розсікають печінкові часточки, фрагментують її, ізолюючи групи печінкових клітин у вигляді “розеток”. При цьому руйнується архітектоніка часточок. У більшості хворих знаходять картину цирозу печінки частіше макронодулярного типу з вираженою запальною активністю, наявністю гігантських багатоядерних гепатоцитів. Вже на ранніх стадіях захворювання в біоптатах знаходять велику кількість плазматичних клітин, різко виражену лімфоцитарну інфільтрацію портальних трактів і перипортальних ділянок. У портальних полях знаходять фібробласти і фіброцити, сполучнотканинні тяжі, що характеризують розвиток фіброзу.

Диференційний діагноз. Найбільш часто ставиться діагноз “хронічного холециститу” або ще більш аморфний діагноз “хронічний гепатохолецистит”. Цьому сприяє больовий абдомінальний синдром. Тривале безуспішне лікування холеретиками та холекінетиками, наявність лабораторних маркерів АГ дає можливість поставити правильний діагноз. Підтвердженням АГ є ефект від лікування глюкокортико­стероїдами та цитостатиками.

Доволі частою є гематологічна маска АГ. При цьому часто ставиться діагноз “парапротеїнемічного гемобластозу”. Підвищене ШОЕ, гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулі­немія, протеїнурія, біль у суглобах і кістках, генералізована лімфаденопатія роблять цілком, здавалось би, обгрунтованим діагноз “парапротеїнемічного гемобластозу”. Щоб його виключити, слід пам’ятати про відсутність при АГ вираженої плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку, остеолітичних змін скелету, протеїнурії типу Бенс-Джонса.

Спленомегалія, кровоточивість, цитопенія є підставою для помилкового діагнозу “хвороби Верльгофа”, гіпо- й апластичної анемії. Старанне морфологічне дослідження стернального пунктату, виявлення антинуклеарних, антимікро­сомальних, антиактинових, антимітохондріальних антитіл до тканини печінки дає можливість заперечити вказані захворювання.

Ревматологічні маски АГ. Зустрічаються більш як у третини хворих. Артралгія або й поліартрит, міалгія, підвищена ШОЕ є підставою для помилкового діагнозу “ревматизм”. Однак минають місяці й роки, а вада серця не формується, в той же час знаходять гепато­мегалію, високу активність АлАТ, прогресуючу гіпергамма­глобулінемію, гіпербілірубінемію, що, власне, є підставою для пункційної біопсії й подальшого морфологічного дослідження біоптату.

Виражений суглобовий синдром, в тому числі й ранкова скутість тіла у людей середнього і літнього віку за наявності високої ШОЕ дає підставу для діагнозу “ревматоїдний артрит”. Разом з тим, при цьому треба зауважити, що уражені великі суглоби, а деформація, яку видно при огляді не підтверджується при рентгенологічному дослідженні, бо ж вона є за рахунок периартикулярного запалення і суглобово-м’язового синдрому. До того ж, при АГ деформація суглобів не є стійкою. Немає при АГ й анкілозів, що характерно для ревматоїдного артриту.

Наявність у молодої жінки шкірного і суглобового синдромів, лихоманки, лімфаденопатії, серозиту, гіпергаммаглобулінемії, цитопенії, позитивного LЕ-феномену служать підставою для помилкового діагнозу “системний червоний вовчак”. Однак старанне дослідження морфо-функціонального стану печінки за даними її пункційної біопсії, імунограми, наявність аутоантитіл в титрі не менше 1:40 до гладких м’язів, ДНК, мікросом, при дефіциті супресорної активності імуноцитів дає підставу для правильного діагнозу АГ.

Рецидивуюча пурпура створює умови для помилкового діагнозу “геморагічного васкуліту” як основного захворювання. Проте, співставивши всю клініко-лабораторну інформацію з результатами пункційної біопсії печінки, стає зрозуміло, що у хворого має місце АГ з маскою геморагічного васкуліту.

Відтак, появі клініко-лабораторних ознак АГ може передувати ураження нирок по типу нефриту. Тому у випадках тривалої протеїнурії при “бідному” сечовому синдромі треба провести пункційну біопсію печінки. Наявність “активних” септ, які спотворюють архітектуру печінкових часточок підтверджує діагноз АГ.

Інші діагнози, які помилково ставлять хворим на АГ є такі: “підгострий інфекційний ендокардит” (лихоманка, спленомегалія, ознаки ураження серця - тахікардія, систолічний шум); “пневмонія” (лихоманка, крепітація в середніх та нижніх відділах легень, рентгенологічні зміни легеневого малюнка); “вісцеральний сифіліс” (псевдопозитивна реакція Васермана); “грип” (лихоманка, надмірне потіння). Однак детальний аналіз сироватково-печінкових синдромів цитолізу, активності, печінково-клітинної недостатності, холестазу, а також імунограми та печінкового біоптату дають можливість встановити правильний діагноз АГ.

В багатьох випадках АГ з холестатичним компонентом важко відрізнити від іншого аутоімунного захворювання печінки – первинного біліарного цирозу печінки (ПБЦ), який також може перебігати з системними проявами. Однак, при ПБЦ майже у всіх хворих виявляють аутоантитіла до мітохондрій в титрі не менше 1:40; IgM сироватки часто перевищує 2,8 г/л, активність лужної фосфатази підвищена більш як у 2 рази, а АсАТ – у 5 разів. В той же час органоспецифічні антитіла виявляють рідко. Жовтяниця при ПБЦ носить не гепатоцелюлярний, а холестатичний характер. Часто при ПБЦ є свербіж шкіри. Спленомегалія і явища портальної гіпертензії розвиваються пізніше, зате частіше зустрічається “сухий” синдром Шегрена (сухість шкіри і слизових оболонок, позитивна проба Ширмера – виділення менше 10 мл секрету слізних залоз упродовж 5 хвилин після стимуляції).

Проте, зустрічаються хворі із “змішаними” формами, тобто з симптомами АГ і ПБЦ поряд з вираженими ознаками холестазу, наявністю антитіл до мітохондрій, пошкодженням епітелію печінкових холангіол, у них знаходять й антитіла до компонентів гладкої мускулатури і ядер, спостерігається значний підйом активності амінотрансфераз крові, ступеневі некрози печінки з плазмоклітинною інфільтра­цією. Табл. 44.

Таблиця 44.
Диференційний діагноз між аутоімунним гепатитом і хронічними гепатитами вірусної етіології В, С, Д, G (за А.С.Логіновим, Ю.Е.Блок, 1987)
 
О з н а к и Аутоімунний гепатит Хронічні гепатити вірусної етіології
     
Стать Переважно жінки Частіше чоловіки
Вік Частіше у 10-25 років, іноді в період менопаузи Частіше старше 30 років
Екзогенний етіологічний чинник Відсутній Вірусна інфекція
Клінічний перебіг Безперервно прогресуючий в цироз печінки з частими епізодами жовтяниці Повільний перебіг із схильністю до спонтанних ремісій
Активність амінотрансфераз Стійко підвищена в 5 разів і більше Часто коливається від субнормальних цифр до підвищених
Гіпергаммаглобулінемія Різко виражена > 20 г/л Помірно виражена
Маркери вірусної реплікації у сироватці крові і в тканині печінки Відсутні Часто виявляються
Системні прояви Часто Рідко
Органоспецифічні аутоанти­тіла у сироватці крові Часто Рідко
Гепатоспецифічні аутоанти­тіла до компонентів мембран Часто Рідко
Співвідношення супресорної і хелперної активності Т-клітин Знижене (переважання хелперної активності) Підвищене (переважання супресорної активності)
Характер запальної інфільтра­ції печінки Переважно плазмоклітинна Переважно лімфоїдна
Частота генотипів HLA-B888 і HLA-A1 Підвищена Нормальна
Ефективність лікування глюкокортикостероїдами Виражена Менш постійна

 

Прогноз АГ несприятливий у хворих з гострим початком із стійкою жовтяницею і при діагностиці захворювання на стадії декомпенсованого цирозу печінки, коли застосування глюкокортикостероїдів неефективне.

Лікування. Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів добитися ремісії, призупинити прогресування процесу в цироз печінки і перевести активний, швидко прогресуючий цироз в значно більш сприятливу форму - цироз печінки з мінімальною активністю.

В лікуванні хворих на АГ провідна роль належить імуносупресивній терапії глюкокортикостероїдами і цитостатиками. Основними показами до її призначення є наявність у хворих важких клінічних проявів захворювання, які загрожують життю хворого (прогресуюча жовтяниця, ендогенна енцефалопатія, геморагії, асцит), містоподібних і мультилобулярних некрозів при гістологічному дослідженні біоптатів печінки, високий рівень сироваткових амінотрансфераз (в 10 разів вище норми), який утримується упродовж 10 тижнів або 5-кратне їх підвищення в поєднанні з 2-кратним збільшенням концентрації сироваткового гаммаглобуліна, відсутність ефекту базової терапії упродовж 1-2 місяців.

Призначається преднізолон по 30-40 мг на добу з поступовим зниженням добової дози по мірі поліпшення загального стану пацієнта, зменшення рівня амінотрансфераз і гаммаглобуліна, але не раніше, ніж через 2 тижні від початку терапії. В подальші 4-8 тижнів добову дозу знижують до 15 мг/добу і рекомендують підтримуючу терапію упродовж 2-3 років. При недостатній ефективності преднізолону в дозі 30-40 мг/добу упродовж 1-2 місяців, рецидивуванні гепатиту на фоні зменшення дози, а також при швидкому розвитку ускладнень кортикостероїдної терапії призначають комбіновану терапію преднізолоном з азатіоприном з розрахунку 1,5 мг/кг (в середньому 50-100 мг/добу) упродовж 2 місяців, після чого переходять на підтримуючу терапію преднізолоном 5-10 мг/добу в комбінації з азатіоприном 25 мг/добу.

При наявності холестазу, гіпербілірубінемії проводиться ентеросорбція холестираміном (квестраном, квемідом), активованим вугіллям, йоно-обмінними смолами, ентеросорбентами (ентеросгель), призначають урсофальк, хенофальк. Внутрішньовенно вводять 5% глюкозу. У випадках недостатнього ефекту перелічених засобів, не відміняючи їх, проводять гемосорбцію або плазмаферез. При інтенсивному свербінні шкіри застосовують зигсорин. Не слід використовувати холеретики і холекінетики. Поява ознак рецидиву (гіпер-АлАТ-емія, гіпергамма­глобулінемія, жовтяниця) вимагає негайного відновлення імуносу­пресивної терапії. При ремісії тривалістю два з половиною роки після закінчення лікування, ймовірність рецидиву мала. В період ремісії хворі є обмежено працездатні, в активній фазі – непрацездатні.

Вагітність при АГ можлива лише при досягненні стійкої ремісії і відсутності ознак портальної гіпертензії.

Хронічні вірусні гепатити.Вірусна етіологія підтверджується у 33-70% хворих з хронічними гепатитами. Тепер у світі вірусами гепатитів інфіковано біля 2 млрд. людей, не менше 500 млн. з них інфіковані вірусом гепатита С (НСV). В найближчий час очікується значний ріст цього показника. Поширенню вірусних гепатитів сприяє парентеральне застосування наркотиків, ріст наркологічної залежності серед молоді. Особливо насторожує той факт, що у пацієнтів з наркологічною залежністю значно частіше, ніж у інших групах людей, знаходять гепатит-мікст (В,С), причому вже при первинній госпіталізації знаходять ознаки хронічного гепатиту. Більше того, в таких випадках лікар має справу з багатофакторним ураженням печінки – поліетіологічний вірусний гепатит поєдну­ється з токсичним впливом наркотиків і метаболітів.

Хронічний гепатит В (ХГВ) є наслідком перенесеного гострого вірусного гепатиту у 10-20% випадків. У США щорічно реєструється біля 5000 летальних наслідків, зв’язаних з хронічною НВV-інфекцією і біля 8000-10000 – з хронічною НСV-інфекцією. При цьому економічні втрати складають біля 500 млн. в рік. ХГВ входить в число перших 10 причин смертності населення.

НВV – це ДНК-утримуючий вірус. Основні антигени і серологічні маркери реплікації – НВV-ДНК (ДНК вірусу гепатиту В), ДНК-полімераза, НвеАg (антиген “е” гепатиту В), HВcorIgM (антитіла до ядерного антигену гепатиту В класу IgM). Їх виявлення у хворих з хронічною патологією печінки є показником активності вірусного процесу. У стадії інтеграції виявляють – HВsAg (поверхневий антиген гепатиту В), антиHBcorIgG (антитіла до ядерного антигену гепатиту В класу IgG), антиHBе (антитіла до антигену “е” гепатиту В). Виявлення в сироватці крові HВsAg, антиHBе і в малих титрах антиHBcor свідчить про персистенцію НВV. Слід відзначити, що сероконверсія HBеAg в антиHBе характерна для зупинки реплікації віруса.

НВV–ДНК визначають за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (РСR), інші маркери – імуноферментним методом (ELISA). HBsAg може не бути виявле­ним, якщо у хворого одночасно є HDV-інфікування, бо Д-вірус активно споживає HBsAg, використовуючи його на побудову своєї оболонки. Про ступінь активності процесу можна судити не стільки за результатами біохімічних досліджень, скільки на підставі вивчення пунктатів печінки і маркерів реплікації.

Основним механізмом пошкодження гепатоцитів та їх цитолізу при ХГВ є дія Т-лімфоцитів і антитілозалежний цитотоксичний вплив клітин-кілерів.

Окрім типових для ХГВ ознак (слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, збільшення печінки і селезінки, періодичні епізоди появи жовтяниці різної інтенсивності із зміною кольору сечі, судинні “зірочки”), можуть бути й атипові клінічні прояви, в основі яких лежить дія імунних комплексів. Це, насамперед, гломерулонефрит, вузликовий периартеріїт, васкуліт, ревматоїдний артрит, кріоглобулінемія. Ці позапечінкові прояви можуть бути так добре виражені, що маскують власне печінкові симптоми. Такі хворі роками безуспішно лікуються в терапевтичних стаціонарах.

Хронічний вірусний гепатит С (ХГС) займає особливе місце серед вірусних гепатитів, він значно частіше, ніж інші форми гепатитів, дає виходи в цироз печінки (20-50%) та гепатоцелюлярну карциному (50-80%). HCV – це РНК-утримуючий вірус. Він неоднорідний, розрізняють не менше 6 його генотипів, які відрізняються як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферону (найбільш чутливі віруси 2 і 3 типів, значно менше – 1 типу).

Найбільш достовірним серологічним маркером вірусної реплікації при ХГС є вірусна РНК та антиHCV. При цьому морфологічно печінка може бути повністю інтактною. Це означає, що такий хворий інфікований лімфотропними штамами віруса С. Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не лише в тканинах печінки, але й в мононуклеарних клітинах, в результаті чого неефективна пересадка печінки, бо процес може підтримуватись за рахунок позапечінкової реплікації. Це ж пояснює поліорганність уражень при ХВГ-С. Найбільш частими позапечінковими проявами ХВГ-С є ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, звиразкування рогівки, пошкодження щитовидної залози, системний васкуліт, багатоформна еритема, вузликовий периартеріїт, ураження підшлункової залози з розвитком цукрового діабету. В основі цих проявів лежать як безпосередній вплив віруса, так і аутоімунні реакції. Перебіг ХГС обтяжує алкоголізм, поєднання з іншими вірусними гепатитами, наркоманія.

Хронічний вірусний гепатит Д перебігає по суті завжди як інфекція-мікст, бо для реплікації HDV необхідний HBsAg HBV. У різних регіонах світу HDV у “носіїв” HBsAg виявляють з частотою від 0,1 до 30%. Наслідком такої комбінації є більш важкий перебіг гепатиту, більш частий перехід ХГС у цироз печінки. Показником реплікації є наявність у крові вірусної РНК, а також антитіл до HDV. Присутність HBsAg підтверджує достовірність знаходження PHK HDV в PCR. Проте при активній реплікації HDV HBsAg може бути відсутнім.

Хронічний вірусний гепатит G (ХВГ-G). Вірус гепатиту G передається парентерально. У 2/3 хворих виявляється коінфекція з вірусним гепатитом С. Найбільш надійним маркером є вірусна РНК в крові.

Верифікація діагноза хронічного вірусного гепатиту - процес складний і відповідальний, тому при цьому особливу увагу слід звернути на ознаки, притаманні хронічній вірусній патології печінки.

Скарги хворих: підвищена втомлюваність, дратівливість або апатія, диспепсичні явища, які виникають періодично, відчуття важкості у правому підребер’ї, непереносимість окремих страв, свербіння шкіри, висип. В анемнезі захворювання знаходять приналежність до груп ризику (наркоманія, багаторазові парентеральні маніпуляції, гемотрансфузія, контакти з хворим на вірусні гепатити, трансплантація органів). Важливе значення мають посилання хворих на періодичну появу шкірних, системних, судинних, алергічних проявів, які погано піддаються традиційній терапії, епізоди “безпричинної” жовтяниці. Об’єктивно знаходять збільшення печінки і селезінки, їх щільність, судинні “зірочки”, іноді – виражену жовтизну склер, шкіри, набряки на ногах, асцит. При біохімічному дослідженні крові знаходять підвищення активності амінотрансфераз, g-глютамілтранс­пептидази, зниження синтезу альбумінів і підвищення глобулінів, зниження протромбінового індексу, рівня фібриногену, при наявності холестазу – холеста­тичну тріаду (гіпербілірубінемію, гіперхолестеринемію, гіперфосфатаземію). Обов’яз­ко­вим є дослідження маркерів вірусного гепатиту в крові. Діагноз підтверджують за даними ультразвукового дослідження (УЗД) печінки та селезінки (розміри, консистенція, наявність розширених жовчних проток, асциту, стан сусідніх органів). Фіброгастродуоденоскопія допомагає виявити наявність вари­козно розширених вен стравоходу, ступінь портальної гіпертензії. Пункційна біопсія печінки дає інформацію щодо характеру і вираженості морфологічних змін в печінці.

Лікування хворих на хронічні вірусні гепатити. Основним препаратом для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити є інтерферон (людський або рекомбінантний). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інтерферона. Існує гіпотеза, що недостатня продукція інтерферона при вірусних гепатитах є однією з причин, що сприяють персистенції збудника і прогресуванню процесу. Механізм дії інтерферона полягає в інгібуванні синтезу специфічних макромолекул, які приймають участь в реплікації компонентів віруса і збірці повного віріона, а також в підвищенні клітинної і гуморальної ланок імунітету, скерованих на нейтралізацію віруса або на знищення уражених ним клітин печінки.

Курс лікування інтерфероном має бути досить тривалим: не менше 4-6 місяців (краще 12 місяців), по 5-10 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньо­м’язово протягом 3-4 місяців (краще 12 місяців) при ХГВ, по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 12-18 місяців при ХГС, по 1 млн. МО 3 рази на тиждень упродовж 12-18 місяців при ХГD. ХВГ-G у більшості випадків поєднується з ХВГ-В і ХВГ-С, тому лікування таке ж, як і при цих вірусних гепатитах.

Основні причини неефективності інтерферонотерапії: різна чутливість вірусів до інтерферону, поява резистентних вірусів-мутантів (НСV, НВV), поява антитіл до інтерферону, висока концентрація вірусної РНК в крові перед початком лікування, наявність у хворого цирозу печінки, алкогольної хвороби печінки. Критерієм ефективності лікування є зникнення з крові вірусної РНК.

У тому випадку, коли перший крок лікування одним інтерфероном є неефективним, слід провести другий додатковий, але тепер вже в комбінації з іншими противірусними препаратами, зокрема, аналогами нуклеозидів: рибави­рином по 800 мг на добу всередину, ламівудином по 100-300 мг на добу всередину.

В терапії хворих на вірусні гепатити важливе значення має також застосування гепаторепарантів, особливо есенціале. Цей препарат не лише інгібує перекисне окислення ліпідів, але й сприяє відновленню пошкоджених клітин печінки. В якості активного інградієнта есенціале має фосфоліпіди, бокові ланцюги яких складаються з поліненасичених жирних кислот. За хімічною структурою вони аналогічні ендогенним фосфоліпідам, проте значно переважають їх за активністю у зв’язку з високим вмістом ненасичених жирних кислот. Введення фосфоліпідів призводить до включення в мембранні структури печінки поліненасиченого фосфатидилхоліна, молекули якого мають значний енергетичний потенціал. Вмощуючись в незміненому вигляді в гепатоциті, вони компенсують великі енерговитрати, необхідні для формування структурних і функціональних елементів мембранних систем. При цьому збільшується трансмембранний обмін харчових речовин і електролітів, регенерують мембрани гепатоцитів.

Призначається есенціале по 5-10 мл внутрішньовенно на аутокрові одночасно з прийомом 2 капсул 3 рази на добу упродовж 10-30 днів, в подальшому упродовж 3-6 місяців по 2 капсули 3 рази на тиждень.

Ефективність лікування підвищує застосування урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Це нетоксична третинна жовчна кислота, яка знаходиться в жовчі людини в невеликій кількості (не більше 5% від загального пула жовчних кислот). На фоні лікування УДХК ця жовчна кислота стає основним компонентом жовчі, тоді як вміст токсичних жовчних кислот знижується. Лікувальна дія УДХК при вірусних гепатитах зумовлена її гепатопротекторним, імуномодулю­ючим і антихоле­статичним ефектами. Призначають УДХК в дозі 10-15 мг/кг маси тіла на добу.

Хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний).Хронічний гепатит, який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний, характеризується клінічно доброякісним розвитком, відсутністю жовтяниці. Найбільш частими причинами є токсичне ураження печінки, алкоголізм, хронічні захворювання органів черевної порожнини (жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, ентероколіт тощо), інфекційні захворювання (токсоплазмоз, дизентерія, сальмонельоз, sepsis lenta).

Клініка. Основним симптомом є біль в ділянці печінки, який зумовлений інфекцією і дискінезією жовчних шляхів. Ці ж фактори є причиною періодичного свербіння шкіри та підвищення температури до субфебрильних цифр. Диспепсичні явища (нудота, гіркий присмак в роті, відрижка) є за рахунок супутніх уражень шлунково-кишкового тракту. З об’єктивних сиптомів найбільш частими є гепатомегалія та болючість при пальпації печінки.

В лікуванні хворих на хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний, особливе місце займають гепатопротектори – похідні силімарину (силібініну), інгібітори перекисного окислення ліпідів: карсил, легалон, силібор. Легалон і карсил застосовуються у вигляді драже по 35 і 70 мг всередину по 70-140 мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців. Силібор – в таблетках по 40 мг, призна­чають по 80 мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців. Добрий ефект дає імуномодулятор катерин, його застосувують по 500 мг 3 рази на день до їди упродовж 1-3 місяців.

Пропонуються також й інші препарати в залежності від вираженості того чи іншого сироватково-біохімічного печінкового синдрому (табл. 45).

Таблиця 45.
Терапевтична ефективність основних фармакологічних препаратів, які використовуються при хронічних гепатитах.
 
Препарат Синдроми
 
  цитолізу мезенхімаль-но-імунного запалення печінково-клітинної недостатності холестазу
Глюкокортикостероїди + + ± -
Делагіл ± + - -
Азатіоприн - + - -
Левамізол (декарис) - ± - -
Вітамін Е ± - ± -
Трофопар ± - ± -
Ретаболіл - - + -
Силімарин (легалон) ± ± ± -
Есенціале ± ± + -
Ліпоєва кислота, ліпамід ± - ± -
Піридоксин (вітамін В6) - - + -
Сирепар (вітогепат) - - + -
Інодіє (рибоксин) - - + -
Айка-фосфат ± - + -
Тіоактан ± - ± -
Зигсорин - - ± ±
Лів-52 - - ± -
Кокарбоксилаза - - + -
Холестирамін - - - +
Пеніциламін (купреніл) - ± - +
Ціанокоболамінфолієва кислота - - + -
Кальція пангамат (вітамін В15) - - + -
  Примітка:  
1) трофопар - застосовується по 20 мг внутрішньом’язово, 20-30 ін’єкцій;  
2) айка-фосфат - по 500 мг 3-4 раза на день 3 місяці;  
3) тіоктацид - по 100 мг внутрішньом’язово 1-2 тижні, в подальшому упродовж 2 місяців всередину 200 мг/добу;  
4) тіоактан - всередину по 3-4 драже на день 1-2 місяці.  
           

 

Застосування кокарбоксилази (150 мг/добу внутрішньом’язово, упродовж 3-4 тижнів) попереджує нагромадження в організмі продуктів обміну піровиноградної кислоти (ацетону, 2,3-бутиленгліколя). Вітамін В1, перетворюючись в організмі в кокарбоксилазу, попереджує нагромадження молочної і піровиноградної кислот і зв’язаний з цим ацидоз. Добові дози вітаміну В1 – 20-25 мг, В2 – 10-20 мг, В6 – 50-100 мг. Одночасно призначають також аскорбінову кислоту (300-500 мг/добу), яка активує окисні і протеолітичні ферменти, приймає участь в регуляції обміну вуглеводів та процесу згортання крові.

З метою гальмування жирової інфільтрації печінки призначають ліпоєву кислоту – по 2 мл 0,5% розчину 2 рази на день внутрішньом’язово або по 25 мг 4 рази на день всередину.

Завданням дезінтоксикаційної терапії при лікуванні хворих на хронічний гепатит є зв’язування і прискорення транспорту токсичних речовин з організму. Для цього використовують внутрішньовенне краплинне введення 5% розчину глюкози по 200-400 мл з вітамінами групи В, С щоденно. При відсутності явищ печінкової коми призначають альбумін в дозі 0,3-0,5 г на кг маси тіла. Альбумін підтримує осмотичний тиск крові, сприяє переходу в судинне русло рідини з міжклітинних просторів, утворює неактивні комплексні сполуки з токсичними речовинами. Аналогічно діє й реополіглюкін, його призначають внутрішньовенно краплинно по 200-250 мл 1-2 рази на тиждень.

Широко використовується ентеросгель по 1 чайній ложці на 1/2 склянки питної води 2-3 рази на день упродовж одного – півтора місяця. З цією ж метою використовують ентеродез, холестирамін, урсофальк, білігнін. Вони особливо ефективні при наявності синдрому холестазу.

Дієта при хронічних гепатитах має бути повноцінною і містити 100-120 г білків, 80-100 г жирів, 400-500 г вуглеводів. Обмеження в харчуванні виправдані лише у випадках ураження інших органів травлення і наявній супутній патології.

Ліжковий режим призначається тільки у разі хронічного гепатиту з високою активністю і виражених клінічних проявах захворювання. При хронічному гепатиті з помірною і мінімальною активністю рекомендується щадний фізичний режим.

Хронічний медикаментозний гепатит.Відомі понад 200 препаратів, які володіють гепатотоксичними властивостями. Практично будь-який лік при тривалому введенні у великих дозах може негативно впливати на структуру і функцію печінки.

Гепатотоксичні ускладнення поділяються на облігатні і факультативні. Облігатні – це такі, що залежать від дози й зумовлені хімічними властивостями препарату (хлороформ, фенобарбі­тал), вони легко відтворюються в експерименті.

Факультативні медикаментозні пошкодження печінки не залежать від дози і не відтворюються в експерименті, вони зумовлені індивідуальною імунною реакцією організму по типу ідіосинкразії або генетично зумовленою зміною катаболізму препарата з утворенням гепатотоксичних метаболітів. Факультативні реакції гіперсенсибілізації до ліків виникають при повторному введенні препарату, вони часто поєднуються з алергічними симптомами – лихоманкою, висипанням, аденопатією або еозинофілією, еозинофільною і гранулематозною реакцією печінки. В ході таких реакцій лікарство або його метаболіт, які відіграють роль гаптена, з’єднуючись з макромолекулами клітини, викликають розвиток алергічної реакції до цього нового для організму антигена.

Прямі гепатотоксини (чотирихлористий вуглець, жовтий фосфор, гриби, зокрема бліда поганка) не застосовуються в медичній практиці, але можливе побутове або промислове отруєння цими речовинами.

За клініко-морфологічними особливостями розрізняють цитолітичні (з некрозами або стеатозом печінки), холестатичні і змішані медикаментозні гепатити.

Цитолітичні гепатити складають 2/3 всіх гепатотоксичних реакцій зі смертельним виходом у 6% випадків; при холестичних гепатитах смертність складає 3%.

Некроз може бути зональним (парацетамол, галотан) або дифузним (ізоніазид, дифеніл-гідантоїн, індометацин, допегіт, рентгенконтрасні препарати). Стеатоз буває мікровезикулярним (тетрациклін) і макровезикулярним (метотрексат). Холестаз можуть викликати андрогени (метилтестостерон), анаболіки, естрогени. Через 2-3 тижні після відміни препарату холестаз, зазвичай, минає.

Частіше зустрічаються змішані холестатично-цитолітичні реакції із запальною, частіше лімфоцитарною інфільтрацією печінки.

Такі реакції спостерігаються при лікуванні аміназином та іншими похідними фенотиазина, рифампіцином, тубазидом, клофібратом, аллопуринолом, сульфаніла­мідами, метилтіоурацилом, феніліном, 6-меркаптопурином, апресином, нікотиновою кислотою, циметидином, лейкераном, метотрексатом, амітриптиліном, фенобар­біталом, карбамазепіном, еленіумом, седуксеном, оксациліном, пеніциліном, мерказолілом, парацетамолом.

Клініка. На першому плані є диспепсичний синдром (нудота, блювання, анорексія) та біль в животі. Часто відмічається болючість при пальпації помірно збільшеної печінки. Спленомегалія спостерігається рідко. В крові – помірна гіпер­аміно­трансфераземія.

Амінозинова жовтяниця, яка розвивається, зазвичай, через 2-4 тижні після початку лікування, часто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, свербінням шкіри, болем в животі, нудотою, анорексією. Минає така жовтяниця через 4-8 тижнів після відміни препарату. В окремих випадках формується синдром, дуже схожий з первинним біліарним цирозом печінки.

Ще більш токсичним стосовно печінки є парацетамол (панадол). Зазвичай, він знешкоджується шляхом кон’югації з SH-групою глутатіона, однак запаси останнього в печінці обмежені. Якщо кількість метаболітів парацетамола перевищує кількість глутатіона, то він взаємодіє з клітинними макромолекулами, викликаючи некроз гепатоцитів. Клінічними ознаками токсичного впливу парацетамола є жовтяниця, біль в животі, болючість при пальпації печінки. При цьому в крові підвищується вміст білірубіна, активність амінотрансфераз, зростає вміст креатиніна.

В таких випадках необхідно негайно відмінити парацетамол (панадол), призначити активоване вугілля, метіонін.

Специфічне лікування при ураженні печінки парацетамолом передбачає застосування препаратів, до складу яких входить SH-група. Основним при цьому є відновлення запасів глутатіона в печінці, який має здатність з’єднуватись з токсичними метаболітами та інактивувати їх. В цьому плані найбільш ефективні N-ацетилцистеїн і метіонін.

N-ацетилцистеїн (парволекс) слід вводити внутрішньовенно по 150 мг/кг в 200 мл 5% розчину глюкози упродовж 15 хвилин, потім – 50 мг/кг в 500 мл 5% розчину глюкози упродовж 4 годин, а відтак ще 100 мг/кг в 1л 5% розчину глюкози упродовж 16 годин; загальна кількість – 300 мг/кг упродовж 20 годин.

Якщо суттєве пошкодження печінки парацетамолом мало ймовірне, хворому слід призначити всередину метіонін в дозі 2,5 г кожні 4 години, доводячи до загальної дози 10 г/добу.

До загальних принципів лікування медикаментозних гепатитів належать наступні: негайна відміна препарата, застосування адсорбентів (активоване вугілля, ентеросгель, ентеродез, холестирамін та інші іонообмінні смоли); засоби дезінтоксикаційної терапії (глюкоза, вітаміни, реополіглюкін); прискорення елімінації фармпрепарата (посилення діурезу зі зміною рН сечі); гемодіаліз, перитоніальний діаліз та інші екстракорпоральні методи очищення організму; фармпрепарати – специфічні антидоти, в тому числі й антитіла (наприклад, до дігоксину); засоби для хелатоутворення (димеркапрол, дикобальта едетат, пеніциламін, триетилентетра­мін, етанол при отруєнні метанолом).

Алкогольна хвороба печінки.За поширеністю і соціальним значенням ураження печінки алкогольного генезу займає друге місце після захворювань печінки вірусної етіології. До того ж, алкогольний чинник неухильно росте і за частотою хронічних уражень печінки останнім часом випереджує інфекційний.

Особливістю алкогольної гепатопатії є строга залежність від дози і тривалості споживання етанолу. Другою характерною рисою алкогольної хвороби печінки є зворотність на початкових і в розгорнутій стадіях (але не в термінальній) за умови повного утримання від споживання алкоголю. Важливим є й те, що лікування буде неефективне, якщо воно проводитиметься на фоні споживання алкоголю. Більш чутливі до патогенної дії алкоголю є жінки.

При постійному споживанні етанолу послідовно або одночасно розвиваються п’ять фаз алкогольного ураження печінки: 1) початкова адаптивна алкогольна гіпер­трофія печінки; 2) алкогольна жирова дистрофія печінки з фіброзом; 3) алкогольний фіброз печінки; 4) хронічний алкогольний гепатит; 5) алкогольний цироз печінки. На будь-якій стадії після важких запоїв можуть виникати епізоди гострого алкогольного гепатиту. При цьому розвиваються центрально-часточкові некрози печінки із запальною реакцією, які різко прискорюють прогресування цирозу печінки.

Початкова стадія алкогольної гепатопатії зумовлена жировою інфільтрацією печінки і перебігає клінічно латентно або з болем у правому підребір’ї, з незначною гепатомегалією. В пунктатах печінки на цій стадії знаходять ознаки реактивного гепатиту або помірної жирової дистрофії печінки, дрібні еозинофільні включення в гепатоцитах. Індукована алкоголем гіпертрофія гладкого ендоплазматичного ретикулума гепатоцита може приводити до збільшення печінки в 1,5 рази. Вона проявляється збільшенням та заокругленням гепатоцитів з матовою цитоплазмою, що нагадує цитоплазму клітин, котрі продукують НВsAg, але не дає специфічного для HBsAg забарвлення орсеїном.

Патогенез алкогольних некрозів печінки зв’язаний з токсичним впливом етанолу на органели гепатоцита, ураженням мітохондрій, ендоплазматичного ретикулума і з супутньою гіпоксією різко збільшених в об’ємі клітин печінки. Найбільш чутлива до етанолу є центральна частина часточки, де гепатоцити безпосередньо прилягають до печінкової вени. Саме тут знаходять відкладання алкогольного гіаліну – тілець Маллорі (конденсати нормального цитоскелета кліти­ни). В перипортальній зоні тільця Маллорі можуть зустрічатись при первинному біліарному цирозі печінки, хворобі Вільсона-Коновалова. Алкогольний гіалін Маллорі є імуногенним субстратом, неоантигеном, здатним викликати клітинну реакцію сповільненого типу, внаслідок чого відбувається деструкція клітин печінки, в яких є гіалін. Апоптоз печінкових клітин довкола центральних вен супрово­джується запальною, переважно нейтрофільною лейкоцитарною реакцією і утворенням колагенових волокон, з активованими ліпоцитами (клітинами Іто) та фібропластами. Вони заповнюють перисинусоїдальні простори Діссе, поширюючись між клітинами синусоїдів і ацинарними полюсами гепатоцитів. Розвивається перивенулярний фіброз часто з облітерацією центральних вен по типу венооклюзійної хвороби з розвитком портальної гіпертензії ще в доциротичній стадії. В подальшому прогресування перицентрального і перицелюлярного фіброзу призводить до розчленування печінкових часточок фіброзними септами і розвитку мікронодулярного цирозу печінки.

Алкогольний стеатоз печінки розвивається у 50% алкоголіків. Клінічна картина алкогольної гепатопатії складається з яскраво виражених метаболічних і системних ознак хронічного алкоголізму і симптомів власне жирової дистрофії печінки. Часто спостерігається схудення, зумовлене анорексією і переважно вуглеводневою дієтою та дефіцитом білків і вітамінів. Хворого турбує біль у вехній половині живота (внаслідок супутніх хронічного гастриту, виразкової хвороби або хронічного панкреатиту). Іноді розвивається ожиріння. Внаслідок нестачі фолієвої кислоти виникає анемія мегалобластного типу часто з тромбоцито-лейкопенією. Поступово розвивається гіпогонадизм з фемінізацією, імпотенцією і атрофією яєчок (прямий цитокосичний вплив алкоголю на гонади, недостатність вітамінів А і Е). У жінок народжуються діти із затримкою фізичного і розумового розвитку. Частими у таких хворих є інфекційні захворювання, остеопорози, міопатія з болем, судомами і атрофією м’язів кінцівок та грудної клітки, жіночий тип оволосіння, еритема долонь, гінекомастія.

До ознак власне алкогольного ураження печінки відносять відчуття важкості в правому підребір’ї, надчерев’ї або навколопупковій ділянці, здуття живота після їди, непереносимість жирної їжі, іноді впертий біль у правому підребір’ї. Після важких запоїв у деяких хворих виникають гострі напади печінкової кольки з нудотою, блюванням, лейкоцитозом, болючою при пальпації печінкою, що імітує гострий холецистит. Вартий уваги також синдром Ціве: поєднання вираженого стеатозу печінки з гіперліпідемією (гіпертригліцеридемією, гіперхолестеринемією, гіперфос­фо­ліпідемією) і гемолітичною жовтяницею, які зникають через 10-14 днів абстиненції.

При об’єктивному обстеженні знаходять помірну гепатомегалію печінки щільно-еластичної або тістоподібної консистенції з гладкою поверхнею і заокруг­леним краєм, деколи печінка болюча при пальпації. Селезінка зазвичай не збільшена. Функціональні проби печінки здебільшого в нормі, за винятком помірної гіпер-АлАТ-емії та гіперліпідемії. Може спостерігатись підвищення активності гамма-ГТП.

Алкогольна жирова печінка повністю зворотна при тривалій абстиненції. Хворі потребують повноцінного харчування з достатньою кількістю білків, ненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів. Добрий ефект дає есенціале по 10 мл внутрішньовенно 10-14 днів, а в подальшому всередину по 2 капсули 3 рази на день до 2-3 місяців.

Легалон (карсил) призначають по 70 мг 3 рази на день всередину упродовж 2-3 місяців. Ефективним є вітчизняний гепатопротектор тіотріазолін, який вводиться внутрішньом’язово 2,5 мл 1% і 2% р-ну або всередину по 0,1 г тричі на день.

Провідне значення в лікуванні алкогольного ураження печінки має новий і безпечний у застосуванні препарат гептрал, активним інгридієнтом якого є S-аденозил-L-метіонін (адеметіонін). Останній є фізіологічною сполукою, яка є у всіх живих організмах. Адеметіонін синтезується ендогенно з метіоніна і аденозина. В медичній літературі використовують декілька симптомів активного інгридієнта гептрала: адеметіонін SD4, Age-SD4, SAME SD4, адомет SD4, активний метіонін SD4, адеметіонін 1,4-бутандисульфонат. Він приймає участь в трансметилюванні, транссульфатуванні та амінопропілуванні (синтез поліамінів).

Внаслідок стимуляції трансметалювання відбувається пожвавлення синтезу білків, гормонів, нейромедіаторів, нуклеїнових кислот, фосфоліпідів.

За рахунок стимуляції транссульфатування активується синтез цистеїна, а відтак коензима А (синтез ацетилхоліна, жирних кислот), глутатіона (окисно-відновний механізм клітинної детоксикації), таурина (синтез жовчних кислот), сульфатів (стимуляція утворення стероїдів, мукополісахаридів).

Стимуляція амінопропілування сприяє утворенню поліамінів путресцину, спермідину, сперміну. При цьому доведено, що путресцин стимулює регенерацію печінки шляхом посилення проліферації гепатоцитів, виступаючи в ролі комітогена епідермального фактору росту.

Під впливом адеметіоніна (гептрала) відбувається зв’язування ацетальдегіда з цистеїном і/або глутатіоном, внаслідок чого його токсичність падає. Адеметіонін щляхом підтримки мітохондріального транспорта глутатіона сприяє збереженню порушеної цілісності мітохондрій.

Застосування адеметіона має позитивний регуляторний вплив на порушений баланс нейромедіаторів, що важливо в лікуванні печінкової енцефалопатії.

Адеметіонін відіграє велику роль в попередженні внутрішньопечінкового холестазу. Здійснюється це за рахунок стимуляції трансметилювання і біосинтезу фосфатидилхоліна – основного будівельного блока клітинної мембрани. Адеметіо­нін-залежне метилювання фосфоліпідів посилює їх поляризацію і поліпшує текучість клітинних мембран.

В 1 флаконі гептрала міститься 759,6 мг SD4 солі адеметіоніна. До кожної ампули з препаратом додається 5 мл-ампула розчинника. Вводиться внутрішньо­венно “на крові” щоденно, упродовж 2-3-х тижнів лікування. Підтримуюча терапія – по 1 таблетці (759,6 мг SD4 солі адеметіоніна) 2-4 рази на день упродовж місяця.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2017 год. (0.023 сек.)Пожаловаться на материал