Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Цирози печінки.




Частота цирозів печінки (ЦП) складає в середньому 2-3%, його діагностують зазвичай у осіб старших 40 років. У чоловіків ЦП зустрічається частіше, ніж у жінок. Здебільшого ЦП розвивається поступово, але при певних несприятливих моментах можливий швидкий розвиток ЦП – за декілька років. Тривалість життя залежить від етіологічного чинника, стадії, на якій діагностовані ЦП, ступеня запально-некротичної активності, адекватності застосованої терапії.

Морфогенез і класифікація цирозів печінки. З точки зору патологоанатома ЦП – це кінцева стадія еволюції численних запально-некротичних і дегенеративно-некротичних патологічних процесів у паренхімі або жовчовивідній системі печінки. ЦП характеризується регенераторною і фібротичною перебудовою структури і судинної системи печінки. Розрізняють активний і неактивний ЦП. Останній означає цироз без супутньої запально-некротичної реакції, це процес, який ніби зупинився у своєму розвитку. Проте понад 80% ЦП є активними. ЦП може передувати не лише гепатит, але й фіброз печінки, тобто локальне або й загальне збільшення колагенової волокнистої тканини печінки без перебудови її структури.

ЦП притаманна аномальна реконструкція часточкової архітектури. Вона може виникати внаслідок тривало рецидивуючих дрібно-або велико-вогнищевих некрозів паренхіми печінки. ЦП може розвинутись також в результаті повільно прогресуючого активного фіброзування, яке поширюється з центра печінкової часточки (при алкогольному фіброзі або гемохроматозі). Розвиток септ, які руйнують архітектоніку часточки, можливий також при деструкції портальних і перипортальних жовчних проток при тривалій внутрішньопечінковій та позапечінковій обструкції жовчовивідних шляхів. Найважливішою умовою ЦП є формування псевдодольок – часточок перенхіми, повністю або частково огорнутих сполучною тканиною – (активний фіброгенез). Фіброзні септи між центральними венами і портальними трактами (центральнопортальні септи) утворюються на місці мостоподібних некрозів паренхіми. Сприяє септоутворенню й колабування сполучнотканинних волокон в зонах паренхіматозного некрозу. Утворення септ перешкоджає впорядкованому регенераторному процесу відновлення нормальної структури часточок. Регенераторне розростання збережених острівців паренхіми між септами призводить до утворення циротичних псевдочасточок.

При запальному ураженні внутрішньочасточкових жовчних проток (вторинний біліарний цироз печінки) перидуктулярний і перипортальний фіброз повільно поширюється до центра часточки, псевдочасточки утворюються пізніше, ніж при цирозах іншої етіології.

Регенераторні вузли постачаються кров’ю переважно з печінкової артерії, а гілки ворітної вени утворюють в добре васкуляризованих портоцентральних сполучнотканинних септах анастомози з гілками печінкових вен в обхід паренхіматозних клітин печінки. Постачання гепатоцитів харчовими сполуками з синусоїдів через перисинусоїдальні простори Діссе затруднено в зв’язку з перекриттям отворів в стінці синусоїдів новоутвореними колагеновими волокнами, котрі формують базальну мембрану синусоїдів (капіляризація синусоїдів).



Навкільний портальний кровобіг при ЦП обумовлює ендотоксинемію, бактеріємію, активацію систем гуморального імунітету з гіперглобулінемією, значне зниження детоксикаційної функції печінки стосовно азотистих сполук кишечного походження, зниження метаболізму ліків, які в нормі метаболізуються печінкою при першому проходженні крізь неї.

Стиснення регенераторними циротичними вузлами термінальних розгалужень печінкових вен і гілок ворітної вени в портальних трактах є основною причиною портальної гіпертензії. Підвищенню тиску в системі ворітної вени сприяють також артеріовенозні анастомози між гілками печінкової артерії і ворітної вени у фіброзних септах. На пізніх стадіях ЦП блокада відтоку портальної крові викликає сповільнення кровобігу або навіть зворотний кровобіг у воротній вені.

Розрізняють три стадії ЦП: початкову або стадію судинної і паренхіматозної компенсації з мінімальною, помірною або вираженою запально-некротичною активністю; стадію субкомпенсації; кінцеву стадію судинної і (або) паренхіматозної декомпенсації.

Синдром портальної гіпертензії в своєму розвитку проходить також три стадії:



початкову або стадію компенсованої портальної гіпертензії, яка співпадає з початковою стадією ЦП; стадію початкової декомпенсації; стадію декомпенсованої портальної гіпертензії.

Раніше ЦП класифікували за морфологічними критеріями: портальний, постнекротичний, біліарний, змішаний, виділяючи окремо неактивні (стаціонарні) і активні (проградієнтні) форми. При цьому ЦП трактували як хронічне захворювання, яке проявляється різним ступенем печінкової недостатності (жовтяниця, прекома, кома) і портальною гіпертензією (варикозне розширення вен стравоходу, асцит, спленомегалія). В якості основних етіологічних чинників вважались алкоголь, недостатність харчування, вірусний гепатит, обструкція внутрішньопечін­кових жовчних протоків, серцева недостатність, гемохроматоз.

Класифікація, прийнята в Акапулько (Мексіка, 1974) на пропозицію Всесвітньої асоціації з вивчення печінки була безумовним кроком вперед, бо включала не лише морфологічний, але й етіологічний поділ ЦП.

Алкогольний ЦП, безперечно, частіше є мікронодулярним (або за колишньою термінологією – портальним), але на пізніх стадіях він може трансформуватися в макронодулярний (постнекротичний) – внаслідок масивних печінкових некрозів після повторних епізодів гострого алкогольного гепатита. Він може бути також змішаним або неповним септальним.

ЦП після вірусного або аутоімунного гепатита може бути не лише макро- але й мікронодулярним, при гемохроматозі – мікронодулярним, а при первинному біліарному цирозі – септальним.

В мексіканській класифікації (Акапулько, 1974) термін “постнекротичний” (нерегулярний, постгепатитний) замінений на “макронодулярний” (великовуз­ловий), а термін “портальний” (Лаенеківський, алкогольний, асцитичний, атрофіч­ний, аліментарний, регулярний) – на “мікроноду­лярний” (дрібновузловий).

При мікронодулярному ЦП печінка може бути нормальних розмірів, майже всі вузлики мають приблизно одинакові розміри і діаметр біля 1-3 мм, обмежені фіброзними септами. Вузлики складаються з багатьох часточок, в яких безладно розташовані портальні тракти. Дрібновузлові форми ЦП властиві алкогольним ЦП, цирозам при гемохроматозі, обструкції жовчних проток, обструкції венозного відтоку від печінки (синдром Бадда-Кіарі), індійському дитячому цирозі.

Великовузлові форми ЦП спостерігаються при вірусних цирозах, хворобі Вільсона-Коновалова, цирозі печінки, зумовленому недостатністю альфа-1-антитрипсину і при аутоімунному цирозі печінки. Кінцевою стадією еволюцій всіх морфологічних різновидностей цирозу печінки є грубовузлове макронодулярне зморщення печінки. Тому тепер висловлюється думка, що морфологічні варіанти не є самостійними формами, а стадіями розвитку ЦП.

Активність ЦП визначається ступенем деструкції печінкових клітин і запальної інфільтрації: розрізняють слабку, помірну і виражену ступені активності. Дана класифікація, на жаль, не включає біліарний ЦП, морфогенез якого відрізняється від інших ЦП.

Етіологічними чинниками ЦП згідно з класифікацією 1974 року є вірусні гепатити, алкогольне ураження печінки, аутоімунний гепатит, гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, недостатність альфа1-антитрипсина, глікогеноз IV типа, галактоземія, захворювання поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток, обструкція венозного відтоку (синдром Бадда-Кіарі), хронічна застійна серцева недостатність, констриктивний перикардит, токсичні гепатити, резекції кишечника, паразитарні інвазії (шистозоматоз, опісторхоз). Цирози неясної етіології (криптогенні) частіше спостерігаються у жінок і складають біля 20-30% всіх ЦП. Частина криптогенних ЦП мають алкогольну етіологію.

Клініка цирозів печінки. Макронодулярний (постнекротичний) ЦП – найчастіше є наслідком вірусних гепатитів. В клінічній картині на перший план виступають ознаки печінкової недостатності. В період загострення захворювання нагадує гострий гепатит. Спочатку з’являється біль у правому підребір’ї, надчерев’ї. Далі з’являються ознаки диспепсії, анорексії. У 80% випадків з’яляється жовтяниця і ахолічний стілець. Іноді ж настає плейохромія – виділення з калом надмірної кількості жовчних пігментів. При загостренні захворювання спостерігається поява значної кількості нових “судинних зірочок”, свербіж шкіри, кровоточивість з ясен, носа. У 89% хворих в активній фазі є гіпербілірубінемія за рахунок кон’югованої фракції. Завжди є уробілінурія, зниження протромбінового індекса, порушення інших функціональних проб печінки. Часто загострення супроводжуються лихоманкою неправильного типу, рідше ремітуючого або гектичного типів. Одночасно з лихоманкою з’являється нейтрофільний лейкоцитоз.

В початковій стадії макронодулярного цирозу печінка збільшена, щільна, поверхня її нерівна, горбиста, край нерівний. Часто пальпується й селезінка. Асцит є рідко і то лише в активній фазі. Характерна гіперпротеїнемія. Показники функціональних проб печінки повністю повертаються до норми при переході процеса в неактивну фазу.

Стадія сформованого цирозу клінічно відрізняється від початкової появою ознак портальної гіпертензії (асциту, венозних колатералів, варикозного розширення вен стравоходу і кровотеч з них), зміною гіперпротеїнемії на гіпопротеїнемію. Показники функціональних проб печінки не приходять до норми. У частини хворих з’являються ознаки гіперспленізму: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

В кінцевій стадії у всіх хворих виражені ознаки портальної гіпертензії і насамперед асцит. Часто знаходять правобічний гідроторакс. Печінка зменшується в розмірах. Характерний синдром “плаваючої крижини”. Хворі виснажені, виражені ознаки гіповітамінозу: хейлози, “географічний” язик, гіперкератози, сухість шкіри. В крові – гіпопротеїнемія і гіпохромна анемія, ознаки гіперспленізму (цитопенічний синдром). Функція печінки залишається постійно порушеною. Саме ця форма ЦП часто є причиною розвитку первинного раку печінки. Смерть наступає внаслідок печінково-клітинної недостатності (печінкової енцефалопатії), стравохідно-шлункових кровотеч.

Мікронодулярний цироз печінки (портальний, алкогольний, асцитичний, атрофічний, аліментарний, Лаенека). Зустрічається у 40% випадків всіх цирозів печінки. Виникає переважно у літніх людей та осіб похилого віку. Основною причиною є недостатність харчування та алкоголізм.

Прояви початкової стадії мікронодулярного цирозу ідентичні симптомам хронічного гепатиту. Насамперед це диспепсичні скарги: непереносимість жирів, відчуття повноти і важкості в надчерев’ї після їди, здуття живота, закрепи, що змінюються проносами. У половини хворих є тупий, ниючий біль у правому підребер’ї. Характерна збільшена щільна з гострим краєм печінка. Пальпується й збільшена селезінка. З появою метеоризму і ациту та істинним зменшенням печінки знаходити її стає все важче. “Судинні зірочки” та пальмарна еритема спостерігаються вже на початку захворювання. В той же час функціональні проби залишаються довший час в нормі. З прогресуванням захворювання все частіше вирисовується синдром портальної гіпертензії. Поряд з асцитом з’являється гідроторакс, набряки на нижніх кінцівках, варикоз вен стравоходу, гемораїдальні вузли, часті стравохідні та ректальні кровотечі. Швидко розвиваються колатералі на передній черевній стінці. Іноді в зв’язку з сильним розширенням пупкової вени вислуховується судинний шум в ділянці пупка – симптом Крувельє-Баумгартена.

Відтак з’являються ознаки ендогенної дистрофії печінки – схуднення, полігіповітаміноз, периферичні неврити. З’являються симптоми ендокринних розладів: атрофія тестикул, гінекомастія (одностороння), інфантилізм. Характерна гіпотермія, лише зрідка зустрічається лихоманка.

Анемія (гіпохромна) є наслідком частих кровотеч, а також вираженого гіперспленізму. ШОЄ прискорене у більшості хворих. Разом з тим, на відміну від макронодулярного ЦП, виражені прояви гепатоцелюлярної недостатності, як правило, з’являються лише в термінальній стадії захворювання. Висока білірубінемія виникає лише в кінцевій стадії мікронодулярного цирозу печінки і прогностично є несприятливою. Уробілінурія майже завжди виявляється в активній фазі захворювання. Прогресування мікронодулярного цирозу характеризується зниженням у сироватці крові альбумінів, збільшенням гамма- і бета-глобулінів. Опадові проби часто позитивні внаслідок диспротеїнемії.

Прогресує мікронодулярний цироз повільно – від 10 до 20 років. Треба пам’ятати, що початкові стадії мікронодулярного цирозу частіше піддаються зворотному розвитку, ніж еволюціонізують у сформований цироз печінки. Прогностично несприятливим є розвиток гепатоцелюлярної недостатності, прогресуюче зменшення розмірів печінки, стравохідно-шлункові кровотечі, олігурія, виснаження.

Загальні принципи терапії цирозів печінки. Лікувальні заходи і працевлаш­тування хворого на цироз печінки визначаються 4 основними чинниками: 1) етіоло­гією захворювання; 2) стадією ЦП, тобто ступенем його компенсації (початкова стадія повної судинної і паренхіматозної компенсації, стадія початкової декомпен­сації, стадія вираженої декомпенсації); 3) ступенем запально-некротичної активності (ЦП неактивний, з помірною або з вираженою активністю); 4) наявністю і характером супутніх захворювань (виразкова хвороба, цукровий діабет, синдром малабсорбції, ХЗСН).

При веденні хворого на ЦП треба розрізняти профілактичні заходи, симптоматичні і патогенетичні методи лікування.

Профілактичні методи зводяться до усунення обтяжуючих чинників, які можуть сприяти декомпенсації ЦП. До цих заходів відносять повне вилучення алкогольних напоїв і контактів з гепатотоксичними речовинами, сбалансоване 4-5 разове харчування. Хворий мусить бути звільнений від робіт, пов’язаних з важкою фізичною активністю, водінням транспорту, частими й тривалими відрядженнями. Йому слід уникати жовчогінних препаратів, печінкових екстрактів, анаболічних стероїдів, транквілізаторів, гомео­патичних засобів, фізіотерапевтичних і теплових процедур, мінеральних вод, лікувального голодування. Виключити перевантаження білками, закрепи, поліпрагмазію.

Медикаментозна терапія при неактивному компенсованому ЦП не показана. При цьому необхідно проводити лікування супутніх захворювань. Слід звернути увагу на повноцінне харчування: білка 70-90 г/добу, в тому числі 40-50 г тваринного походження і 40-60 г – рослинного; 300-400 г/добу вуглеводів (4-5г/кг) і 4-6 г кухонної солі; загальна калорійність 2000-2800 ккал.

Призначення медикаментозної терапії слід проводити з обережністю, врахову­ючи при цьому ступінь печінкової екскреції медикаментів (табл. 46).

Таблиця 46.
Перелік медикаментів з різною інтенсивністю печінкової екскреції.
 
Медикаменти з високою печінковою екскрецією (високим ризиком передозування) Медикаменти з низькою печінковою екскрецією і з невисоким ризиком передозування, але з можливістю кумуляції при метаболічній недостатності печінки Медикаменти з низьким ризиком передозування при відсутності печінкової та ниркової недостатності
     
Пентазоцин Фенацетин Саліциламід Фентаніл Пропранолол Верапаміл Тразикор Ерготамін Нітрогліцерин Папаверин Трициклічні антидепресанти Парацетамол Антипірин Амідопірин Фенобарбітал Діазепам Еленіум Метилдігоксин Кофеїн Теофілін Рифампіцин Кліндаміцин Левоміцетин Бутадіон Напроксен Колхіцин Оксазепам Карбеніцилін Ізоніазид Фуросемід Спіронолактон Дигоксин Циметидин Клофібрат

 

Симптоматична терапія включає періодичні курси вітамінотерапії (В6, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавін, аскорбінова кислота, ліпоєва і фолієва кислоти, вітаміни В1, А, Д) лікування набряково-асцитичного синдрому, печінкової енцефа­ло­патії).

Гепатопротектори (гептрал, ЛІВ-52, есенціале) показані при ЦП токсичної етіології.

Добрий ефект дає інфузійна терапія 5% розчином глюкози по 200-300 мл/день з вітамінами С, В6, В1, 3% розчином хлориду калію. Гемодез доцільно вводити не частіше 1 разу на тиждень.

При ЦП вірусної і алкогольної природи ефективним є протифібротичний засіб колхіцин – по 1 мг/день циклами по 5 днів на тиждень упродовж тривалого часу.

При вираженій печінково-клітинній недостатності, як засіб патогенетичної терапії, показані глюкокортикостероїди. Критерієм запальної активності вважається підвищення активності сироваткових амінотрансфераз у 5 разів і більше в порів­нянні з нормою, концентрації гамма-глобуліна крові понад 20 г/л в поєднанні з кон’югованою гіпербілірубінемією.

Підставою до застосування ГКС у хворих на ЦП є їх протизапальна, антитоксична, протиалергічна та імуносупресивна дія. При цьому гальмується синтез прозапальних простагландинів та інших медіаторів запалення (цитокінів),

 
 

Рис. "Судинні зірочки" при цирозі печінки - симптом Епінгера-Чистовича.

 

інгібується вивільнення з моноцитів активуючого Т-лімфоцити фактора. ГКС мають і низку небажаних ефектів: сприяють розвитку остеопорозу, артеріальної гіпертензії, кушингоїдного синдрому, стероїдних виразок шлунка з кровотечами, атрофії м’язів тощо.

Хворим на ЦП при відсутності протипоказів призначають помірні початкові дози преднізолону – не більше 20-30 мг/добу, всю дозу призначають на один прийом зранку після сніданку. Через 3-4 тижні при зменшенні активності амінотрансферез і жовтяниці повільно знижують добову дозу, але не більш, як на 2,5 мг кожні 2 тижні. Підтримувальною вважають дозу 10-7,5 мг/добу. Ідеальною підтримувальною дозою є 7,5 мг/добу, її застосовують упродовж 6 місяців, в подальшому її знижують по 2,5 мг в місяць до повної відміни. В період застосування підтримуючої дози преднізолон призначають в подвійній дозі через день (попередження пригнічення кори надниркових залоз). Тривалість гормонотерапії складає від 3 до 4-5 років.

Критеріями успішного лікування є зниження активності амінотрансфераз, зникнення жовтяниці, збільшення концентрації альбуміну крові, а також зменшення печінки, зникнення анорексії, збільшення маси тіла.

При лікуванні ГКС хворий мусить споживати дієту, багату на білок, калій, кальцій, обмежувати кількість кухонної солі до 4-6 г.

Гормональна терапія, стабілізуючи патологічний процес, не забезпечує повного видужання, тому після досягнення стійкої ремісії і відміни ГКС хворий підлягає диспансерному спостереженню для своєчасної діагностики рецидиву.

Відносна недостатність надниркових залоз розвивається вже через тиждень після початку лікування великими дозами ГКС і через 15-20 тижнів при застосуванні невеликих доз (15 мг/добу). У хворого з’являється м’язова слабкість, швидка втомлюваність, помірна гіперкаліемія, помірна гіпонатріемія. Таким хворим показана замісна терапія мінералокортикоїдами, хлоридом натрію.

При розвитку інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, а також імуномодулятор тімалін, Т-активін, тімоген, настойку ехінацеї. При появі ерозій та звиразкувань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту призначаються блокатори Н2-рецепторів гістаміна (фамотидин, ранітидин).

У разі появи остеопорозів треба спробувати відмінити ГКС або знизити дозу до мінімальної, призначити дієту багату кальцієм, а також препарати фосамакс, остеохін.

Протипоказанням до застосування ГКС є інсулінзалежний цукровий діабет, виразкова хвороба, активні форми туберкульозу легень, гіпертензивна хвороба з високим рівнем артеріального тиску, супутні інфекційні бактеріальні і вірусні захворювання, системні мікози, пухлини, схильність до тромбоутворення, остеопорози, катаракта, жовчокам’яна хвороба, механічна жовтяниця, загострення хронічного панкреатиту.

Протипоказами до ГКС є й пізні стадії ЦП, тоді слід вдатись до симптоматичної терапії. ГКС можуть вкоротити життя хворому на ЦП через приєднання інфекційних ускладнень, сепсису, печінкової енцефалопатії.

З інших цитостатиків використовується азатіоприн, який гальмує утворення антитіл до печінки. Однак для імунодепресивного впливу азатіоприну необхідна достатня функціональна здатність печінки, тільки в такому разі утворюється метаболіт азатіоприну рибонуклеозид печінкового походження, який інгібує імунні реакції. При ЦП азатіоприн ефективний лише в поєднанні з преднізолоном. Зазвичай упродовж першого тижня призначають по 20-30 мг преднізолона і 25-50 мг азатіоприну (не більш 1-1,5 мг/кг). Далі дозу переднізолону зменшують на 5 мг в тиждень до підтримувальної (10-7,5 мг) і продовжують лікування цією дозою в поєднанні з 25-50 мг азатіоприну, щотижня контролюючи число лейкоцитів і тромбоцитів в крові. Таке комбіноване лікування має переваги перед монотерапією преднізолоном. Азатіоприн протипоказаний при тромбоцитопенії, лейкопенії, наявності жовтяниці гепатоцелюлярного типу, хронічних інфекційних захворю­ваннях. Він значно більше токсичний, ніж преднізолон, тому при сформова­ному цирозі печінки його не призначають. Добрий результат в лікуванні хворих на ЦП має гептрал (адеметіонін), який володіє вираженою антихолестатичною і антифіброзною активністю. Є докази, що остання зростає при комбінації гептрала з антагоністами кальцію. Методика застосування гептралу при ЦП така ж, як і при алкогольному ураженні печінки. З антагоністів кальцію можна рекомендувати ретардні форми ніфедипінів, зокрема корінфар-ретард по 20 мг 2 рази на день всередину упродовж місяця.

Первинний біліарний цироз печінки.Доведено, що в патогенезі ПБЦ провідне значення мають аутоімуні клітинні реакції. Ураження печінки при ПБЦ може бути результатом аномальної імунної реакції, скерованої проти антигенів гістосумісності (HLA) клітин дуктулярного епітелію. Порушення імунної реакції може бути зумовлено модифікацією антигенів системи HLA або недостатністю системи пізнання цих антигенів.

У хворих на ПБЦ відмічено переваження генотипів HLA-DR3, DR4 або DR2. Білки серії DR, очевидно, визначають у людини тип імунної відповіді аналогічно генами імунної відповіді – Ir (“Immune response”). Одначе, не дивлячись на імунний генез, терапія імунодепресантами (преднізолон, азатіоприн) на противагу аутоімунному гепатиту викликає лише симптоматичний ефект. Вона не зупиняє прогресування хвороби і сприяє розвитку одного з найбільш серйозних ускладнень - остеопорозу.

ПБЦ хворіють частіше жінки у віці старше 35 років.

При ПБЦ запальна аутоімунна деструкція дрібних внутрішньопечінкових жовчних ходів, супроводжується блокадою екскреції жовчі і регургітацію її складових частин в кров, вона поєднується з розвитком східцеподібних некрозів гепатоцитів та розвитком фіброзних септ, що поширюються від портальних трактів до центра часточки. Ці процеси обумовлюють прогресування початкової стадії ПБЦ – хронічного холестатичного гепатиту в ЦП спочатку септального, а згодом макронодулярного типів.

Розрізняють 4 морфологічні стадії еволюції ПБЦ.

1. Стадія негнійного деструктивного холангіту: запальна інфільтрація і деструкція міждолькових (портальних) і септальних жовчних протоків – часто з гранульоматозною реакцією.

2. Стадія дуктулярної проліферації з утворенням нових жовчних канальців і подальшою деструкцією багатьох з них, що супроводжується руйнуванням межової пластинки портальних трактів запальними інфільтратами, східцеподібним некрозом перипортальних трактів і холестазом.

3. Стадія рубцювання зі значним зменшенням запальної реакції і числа внутрішньочасточкових і міжчасточкових жовчних канальців і розвитком фіброзних септ, що “виходять” з портальних трактів і вростають в часточку. Все це відбувається у поєднанні з холестазом.

4. Заключна стадія – розвиток грубовузлового або змішаного типу ЦП з холестазом на фоні різкого збіднення паренхіми печінки.

Найбільш типовим початковим симптомом ПБЦ є свербіж шкіри, спочатку минаючий, а відтак постійний, що посилюється після теплої ванни і по ночах. Свербіж може тривати до 5-10 років (до появи холестатичної жовтяниці). В крові зростає активність лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, підвищуються рівні прямого білірубіну і холестерину. Свербіння шкіри обумовлюється жовчними кислотами, які замість кишечника потрапляють в кров.

Жовчні кислоти подразнюють шкірні рецептори. Початковими симптомами можуть бути також біль у правому підребір’ї, деколи гарячка, ксантелазми на повіках, долонях, ліктях, ягодицях, біль у суглобах і м’язах, темно-коричневе забарвлення шкіри (меланодермія), помірна гепатомегалія.

Для розгорнутої стадії ПБЦ характерна інтенсивна жовтяниця з виснажливим свербінням шкіри, шкірні ксантелазми і ксантоми, гепатомегалія, спленомегалія, гіперспленізм, ахолічний стілець і темно-коричнева сеча (з позитивною реакцією на білірубін). Разом з тим, судинні зірочки та еритема долонь відсутні. На пізніх стадіях розвивається остеомаляція, остеопороз, формуються бубнові палички.

В крові знаходять гіпохромну або нормохромну анемію, прискорену ШОЄ, кон’юговану гіпербілірубінемію, гіперфосфатемію, гіперхолестеринемію (до 12-17 мкмоль/л), гіпопротеїне­мію, диспротеїнемію, гіпер-гамма-глобулінемію, гіпер-АлАТ-емію.

Типовим є знаходження аутоантитіл до компонентів мітохондрій у титрі понад 1:40 (у 85-95% хворих на ПБЦ). Менш специфічне збільшення концентрації IgM. Аутоантитіла до антигенів ядер виявляють не більше, як у 1/3 хворих, ревматоїдний фактор виявляють у 33% хворих, антитіла до тиреоглобуліну у 17%. Різко спотворені клітинні імунні реакції: у 2/3 хворих порушений тест міграції лейкоцитів, пригнічена реакція бласттрансформації лімфоцитів у відповідь на ФГА, знижене загальне число Т-лімфоцитів і активованих Т-лімфоцитів крові, понижується кількість і знижується супресорна активність лімфоцитів (на цьому базується застосування при ПБЦ циклоспорину А, який активує функцію лімфоцитів-супресорів).

При ПБЦ характерні ураження інших органів і систем, особливо дуктулярного епітелію різних залоз (слізних, слинних, підшлункової залози). Синдром Шегрена спостерігається у 70% хворих і часто перебігає без гіпертрофії білявушних слинних залоз.

У хворих на ПБЦ часто знаходять аутоімунний тиреоідит, ураження суглобів по типу ревматоїдного артриту, нирковий канальцевий ацидоз, калькульозний холецистит (нерідко з відключеним жовчним міхуром), фіброзуючий альвеоліт, дифузний пневмосклероз, бульбостаз, гіпотонію і гіпокінезію тонкої кишки.

Достатньо ефективних методів лікування ПБЦ не існує. Тривале застосування глюкокоритикостероїдів небезпечно через можливість потенціювання ними остеопорозу і остеомаляції. Преднізолон призначають лише як симптоматичний засіб у зв’язку з вираженим свербінням шкіри. Призначають малі дози преднізолону – 10-15 мг/добу через день.

Повідомлення про лікування ПБЦ Д-пеніциламіном неоднозначні. Він сприяє виведенню міді, яка нагромаджується в печінці при ПБЦ. Одначе при ПБЦ мідь не має цитотоксичної дії, як це є при хворобі Вільсона-Коновалова. Д-пеніциламін гальмує синтез колагену, володіє деякими імунодепресивними властивостями, нормалізує рівень IgМ та ЦІК сироватки крові. При ПБЦ його застосувують в дозах від 150 до 300-600 мг/добу в поєднанні з вітаміном В6. Д-пеніциламін може дати ускладнення: пригнічення кістково-мозкового кровотворення з цитопенією і сепсисом, важку нефропатію, синдром Гудпасчера, mіastenia gravis, лихоманку, артралгії, міалгії.

З метою зменшення свербіння шкіри застосовують холестирамін – по 12-16 г/добу (по 1 чайній ложці на 1 склянку води 3 рази на день за 40 хвилин до сніданку, через 40 хвилин після сніданку і за 40 хвилин до обіду).

Вітамін Д2 (ергокальциферол) застосовують перорально в дозі 3000 МО/добу (6 крапель масляного розчину). В разі остеомаляції ергокальциферол вводять внутрішньом’язово по 100000-120000 МО.

Широко використовують інфузійну терапію 5% розчином глюкози з вітаміна­ми.

При ПБЦ не слід використовувати есенціале і легалон (карсил), бо вони можуть посилювати холестаз. Мало ефективна при ПБЦ і гемосорбція. Разом з тим, є повідомлення щодо доцільності застосовування при ПБЦ знову ж таки гептралу (адеметіону). В мультицентровому, подвійно сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні (Manzillo et al., 1992) встановлено, що антихолестатична дія адеметіону (внутрішньовенно, упродовж 2-х тижнів) спостерігається у 60% хворих з хроніч­ними захворюваннями печінки і внутрішньопечінковим холестазом. При подаль­шому застосуванні адеметіоніна всередину (1600 мг/добу) упродовж 8 тижнів досягнутий інтравенозним введенням ефект цього препарату стабілізується або ж поліпшується. При цьому повністю усувається свербіння шкіри, нормалізуються розміри печінки та показники холестатичної тріади (холестерин, кон’югований білірубін, лужна фосфатаза). Позитивний ефект дає застосування урсодезокси­холевої кислоти в дозі 10 мг/кг на добу.

Вторинний біліарний цироз печінки.Найбільш часто вторинний біліарний цироз печінки (ВБЦ) розвивається у хворих, які перенесли в минулому одну або декілька операцій на жовчних шляхах. Вже через 10 днів після позапечінкової обструкції розвивається виражений холестатичний гепатит з запальною реакцією в області портальних трактів з переважанням мононуклеарів. Ці зміни поєднуються з вогнищевими некрозами паренхіми в центрах часточок, внаслідок стазу жовчі і холангіту. Відтак розвивається хронічна запальна реакція зі значним фіброзом. При збереженні позапечінкової біліарної обструкції упродовж 2-7 років розвивається ВБЦ септального типу. При стенозах, викликаних пухлинами, ВБЦ розвивається вже через 9-10 місяців після обструкції загальної жовчної протоки.

В клінічній картині ВБЦ характерними є приступи жовчної коліки, лихоманка, пришвидшена ШОЄ, лейкоцитоз, ахолія калу.

ВБЦ з обтурацією позапечінкових жовчних шляхів в середньому перебігає 3-4 роки. Оперативне втручання, яке усуває закупорку жовчних шляхів, здатне значно поліпшити самопочуття хворого і зробити прогноз більш сприятливим.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2017 год. (0.024 сек.)Пожаловаться на материал