Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Хронічний безкам’яний холецистит.




Хронічний безкам’яний холецистит (ХБХ) – викликається умовнопатогенною мікрофлорою: стрептококом, стафілококом, синьогнійною паличкою, ентерококом; рідше викликається патогенною мікрофлорою (шигели, черевнотифозна паличка), вірусами і протозойною інфекцією. Мікроби проникають в жовчні шляхи гематогенним, лімфогенним і контактним (з кишечника) шляхом. Розвитку запального процесу сприяє застій жовчі, зміна хімічних властивостей жовчі, сенсибілізація організму до аутоінфекції.

Ураження жовчного міхура можуть спричиняти також паразити – лямблії, аскариди, опісторхи. Паразитарні захворювання жовчного міхура звичайно супроводжуються його запаленням і призводять до численних ускладнень- холангіту, гепатиту, біліарного цирозу печінки, панкреатиту.

Хронічне запалення жовчного міхура може бути катаральним, флегмонозним, гангренозним. Поза загостренням – це в’ялопротікаюче запалення стінки жовчного міхура. Наслідком ХБХ може бути водянка або емпієма жовчного міхура, перихолецистит з постійним вогнищем інфекції.

ХБХ супроводжується втягненням в патологічний процес інших органів травлення (печінки, підшлункової залази) з розвитком реактивних гепатитів та панкреатитів.

Клініка. Основною ознакою ХБХ є біль в правому підребір’ї, рідше одночасно й в підложечній ділянці. Біль іррадіює в праву лопатку, ключицю, плече, плечовий суглоб, рідше – в ліве підребір’я. Часто біль є ниючим, триває днями й тижнями. Деколи на цьому фоні виникає переймоподібний біль, спричинений загостренням запалення в жовчному міхурі. Загострення частіше пов’язані з порушенням дієти, фізичним навантаженням, переохолодженням тощо. Характерно посилення болю після прийому смажених страв, яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок, а також під впливом нервово-психічного напруження. Посилення болю супроводжується підвищенням температури тіла, нудотою, блюванням, відрижкою, проносом.

Біль при ХБХ може бути й приступоподібним (печінкова коліка), який може поєднуватись з постійним ниючим болем. Приступоподібний біль характерний для запального процесу в шийці і протоці жовчного міхура, постійний - спостерігається частіше при ураженні тіла і дна міхура.

Характерний також гіркий присмак в роті, здуття кишечника, закреп або ж пронос. Іноді при підвищенні температури тіла виникає озноб (частіше це ознака холангіту). Температура тіла підвищується до субфебрильних (катаральне запалення) або і фебрильних (флегмонозне запалення) цифр. Проте в ослаблених хворих і осіб похилого віку внаслідок пониженої реактивності температура тіла навіть при гнійному холециститі залишається субфебрильною або й нормальною. Гектична температура з потінням та ознобом є при поширеному гнійному запаленні (холангіт, емпієма жовчного міхура, абсцесс печінки).



Жовтяниця не характерна для ХБХ, частіше вона є при калькульозному холециститі (обтурація каменем загальної жовчної протоки). В разі ХБХ жовтяничне забарвлення склер і шкіри може бути при затрудненні відтоку жовчі внаслідок нагромадження в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

Типова пальпаторна ознака ХБХ – болючість в області жовчного міхура, особливо на вдосі – симптом Кера. Є болючість й при постукуванні по правій підреберній ділянці на висоті вдоху – симптом Лепене. Позитивними є також симптоми Мерфі, Грекова-Ортнера, Мюссі-Георгієвського.

Дуоденальне зондування: В-жовч каламутна, з клаптиками слизу, в ній багато циліндрично-епітеліальних клітин, клітинного детриту. Все це може бути й при дуоденіті, тому не є патогномонічним для холециститу.

Лейкоцити в жовчі швидко руйнуються, в слизу ж зберігаються довше. Посів жовчі дає можливість встановити етіологію запального процесу.

При ХБХ у фазі загострення часто підвищується ШОЕ, з’являються нейтро­фільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, С-реактивний протеїн, в крові зростає вміст серомукоїду, фібриногену, гамма- глобулінів.

Рентгенологічні ознаки ХБХ: видовження, звивистість, нерівномірність заповнення міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, деформація її, біль після прийому жовчогінного сніданку.

УЗД вказує на потовщення стінки жовчного міхура, наявність в ньому грудочок слизу, порушення скоротливості жовчного міхура.

Лікування хронічного холециститу.

Лікувальний режим. В період загострення хворого госпіталізують в спеціалізоване гастроентерологічне або й загальнотерапевтичне відділення. Якщо ж є сильний болевий синдром, ознаки механічної жовтяниці або деструктивного холециститу хворого госпіталізують в хірургічне відділення. В період загострення хворому рекомендують нестрогий ліжковий режим упродовж 7-10 днів.

Лікувальне харчування. В фазі загострення в перші 1-2 дні призначають тільки пиття теплої води, відвару шипшини, мінеральної води типу “Поляна” або “Поляна купель” невеликими порціями до 3-6 склянок на день. В подальшому дається протерта їжа: каші (вівсяна, рисова), киселі, желе, нежирний сир, відварна риба, протерте м’ясо, білі сухарі. Їжа приймається 5-6 разів на день. Добре зарекомендували себе розвантажувальні дні:



- Сирно-кефірний день (900 г кефіра в 6 прийомів, 300 г домашнього сиру в 3 прийома, 50-100 г цукру);

- Фруктовий день (1,5-2 кг зрілих яблук на 6 прийомів, особливо при схильності до гнильних процесів в кишечнику);

- Рисово-компотний день (1,5 л компота з 1,5 кг свіжих фруктів в 6 прийомів і рисова каша, зварена на воді з 50 г рису; кашу ділять на 2 прийоми).

Після усунення загострення хронічного холециститу призначається дієта №5, до складу якої входить 90-100 г білків, 80-100 г жирів (з них 50% рослинного походжнння, 400 г вуглеводів. Її енергетична цінність дорівнює 2500-2900 ккал. Харчування має бути часте – 5-6 разів в добу, що сприяє кращому відтоку жовчі. Хворим рекомендуються супи (молочні, фруктові, овочеві), нежирні сорти м’яса (кріль, курка, телятина, індик) і риби (хек, окунь, судак, лящ) у відварному або паровому вигляді; вимочений оселедець, 1-2 яйця на день, білкові омлети 2-3 рази на день.

З метою усунення болевого синдрому в період загострення призначаються М-холінолітики: 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 1мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату чи 1 мл 0,1% розчину хлорозилу підшкірно або внутрішньом’язово (останній в 2 рази ефективніший атропіну і метацину).

Іноді приступ вдається ліквідувати прийомом селективного М-холіноблокатора гастроцепіна (по 50 мг 2-3 рази на день).

Ефективні також міотропні спазмолітики – 2% розчин папаверину гідрохло­риду 2 мл внутрішньом’язово або ж 2 мл 0,25% розчину фенікаберана також внутрішньом’язово. З цією ж метою можуть бути застосовані анальгін – 2мл 50% розчину внутрішньовенно або внутрішньо­м’язово.

У випадках впертого болю внутрішньовенно краплинно вводять 2-4 мл 0,25% розчину дропередолу в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

При болі в ділянці правого підребір’я, зумовленій застоєм жовчі в жовчному міхурі (гіпотонічна дискінезія) показані “сліпі дуоденальні зондування” – тюбажі, коли хворий вранці натщесерце приймає всередину 20-25 г ксиліту або сорбіту в 100-150 мл теплої води, після чого вкладається на правий бік з теплою грілкою. Процедуру можна повторяти 2 рази на тиждень, курс лікування складається з 6-8 процедур. Замість ксиліту-сорбіту може бути використано 2столових ложки оливкової або соняшникової олії.

Дуоденальні тюбажі протипоказані при калькульозному холециститі або підозрінні на наявність каменя в жовчовивідних шляхах.

Антибактеріальна терапія в періоді загострення. Мікробне запалення в жовчному міхурі розвивається лише тоді, коли інфікування відбувається на фоні застою жовчі, нейрогенної дистрофії слизової жовчного міхура і депресії імунних механізмів.

Антибактеріальна терапія при хронічному холециститі призначається тоді, коли є підстава думати за бактеріальну природу захворювання, є клінічні і лабораторні дані, які підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі.

Вибір антибактеріального засобу визначається: видом збудника, якого виявлено в жовчі і чутливості його ж до антибактеріального засобу; результатами лікування антибактеріальними засобами при попередніх загостреннях хронічного холециститу; здатністю антибактеріальних засобів проникати в жовч; ступенем руйнування препарата в печінці та його гепатотоксичністю.

Препарати, які проникають в жовч в дуже великих концентраціях.

Ампіцилін – напівсинтетичний пеніцилін, який відмінно проникає у жовч навіть при закупорці жовчних шляхів і холестазі, володіє бактерицидною дією стосовно грампозитивних (стафілококи, стрептококи) і грамвід’ємних бактерій (кишечна паличка, ентерококи, протей). Призначається по 0,5 г 4-6 разів на день або внутрішньом’язово по 0,5 г кожні 4-6 годин.

Оксацилін – напівсинтетичний пеніциліновий препарат, який діє бактери­цидно переважно на грампозитивну флору; призначається всередину по 0,25-0,5 г 4-6 разів на день, або внутрішньом’язово по 0,5 г 4-6 разів на день.

Ампіокс (поєднання ампіціліна і оксациліна) – препарат бактерицидної дії широкого спектру; призначається по 0,5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом’язово.

Рифампіцин – напівсинтетичний бактерицидний антибіотик широкого спектру дії, не руйнується бета-лактамазою, призначається всередину по 0,15г 3 рази на день. Ефективні й бактеріостатичні антибіотики з групи макролідів - еритроміцин (0,25 г 4 рази на день ) і кларитроміцин (0,15 г 2 рази на день).

Препарати, які проникають у жовч в достатньо високих кількостях.

Бензилпеніцилін – бактерицидний антибіотик стосовно грампозитивної флори і деяких грамнегативних коків; призначається по 500000-1000000 ОД 5-6 разів на добу внутрішньом’язово.

Амоксицилін – пероральний бактерицидний антибіотик широкого спектру дії, призначається по 0,5г 3-4 рази на день, всередину.

Можуть призначатися також тетрациклін (0,25г 4 рази на день, всередину), рондоміцин (по 0,3г 2 рази на день, всередину), олететрин (комбінація ампіциліну і тетрацикліну), призначається по 0,25г 4 рази на день всередину.

З антибіотиків групи цефалоспоринів найбільш вживаним є клафоран (по 2 г 2 рази на день внутрішньом’язово або внутрішньовенно). Застосовуються при хронічному холециститі також препарати хінолонів II покоління:

Таривіт (офлоксацин) – по 0,2 г 2 рази на день, всередину, ципробай (ципрофлоксацин) – по 0,5г 2 рази на день, всередину, і у важких випадках абактал – по 400 мг 2 рази на день внутрішньовенно в 250мл 5% розчину глюкози або по 0,4г на день всередину.

Лікування антибактеріальними засобами проводять упродовж 7-10 днів. Їх доцільно поєднювати з жовчогінними препаратами з бактерицидними і протизапальними властивостями: циквалоном (по 0,1г 3-4 рази на день перед їдою) і нікодином (по 0,5г 3-4 рази вдень всередину перед їдою). При знаходженні в жовчі паразитів поряд з еритроміцином (чи іншими макролідами) призначають хлоксил (при опісторхозі або фасцильозі), вермокс або комбантрин (при трихоцефальозі і стронгілоїдозі), фасижин, фуразолідон ( при лямбліозі тощо).

Жовчогінні засоби. Це засоби рослинного і синтетичного походження, які підвищують секрецію жовчі і сприяють виведенню її в дванадцятипалу кишку.

Класифікація жовчогінних засобів ( М.П.Скакун, О.Я.Губергріц, 1972)

І. Препарати, які стимулюють жовчотвірну функцію печінки – справжні жовчогінні (холеретики):

1. Препарати, до складу яких входять жовчні кислоти.

2. Синтетичні препарати.

3. Препарати рослинного походження.

4. Препарати які збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (гідрохолеретики).

ІІ. Препарати, які стимулюють жовчовиділення:

1. Холекінетики – препарати які підвищують тонус жовчного міхура і понижують тонус жовчних шляхів.

2. Холеспазмолітики – препарати які понижують тонус жовчних шляхів.

Препарати до складу яких входять жовчні кислоти.

Аллохол – випускається в таблетках такого складу: суха жовч тварин – 0,08г; сухий екстракт часника – 0,04 г; екстракт кропиви – 0,005 г; активоване вугілля –0,025 г. Призначається по 1-2 таблетки 3-4 рази на день після їди упродовж 2 місяців.

Ліобіл – випускається в таблетках по 0,2 г. Це препарат ліофілізованої бичачої жовчі, в ньому є в 5 разів більше жовчних кислот, ніж в аллохолі і холензимі. Призначається по 1-3 таблетки 3 рази на день всередину, упродовж 3-4 тижнів.

Мексазе – в одній таблетці є 50мг бромелаїна, 150 мг панкреатина, 25 мг дегідрохолевої кислоти, оксихіноліну (мексаформ). Поліпшує кишкове травлення, діє жовчогінно, має антисептичні властивості. Призначається по 1 драже 3 рази на день після їди, упродовж 3-4 тижнів.

Синтетичні холеретики.

Нікодин – похідний нікотинової кислоти і формальдегіда, в таблетках по 0,5г. Володіє жовчогінними, протизапальними, антимікробними властивостями. Призна­чається по 1-2 таблетці 3 рази на день всередину, упродовж 2-3 тижнів.

Циквалон – похідне циклогексанона, в таблетках по 0,1 г; рекомендують по 1 таблетці 3-4 рази на день, упродовж 3-4 тижнів.

Оксафенамід – похідний саліцилової кислоти, в таблетках по 0,25 г. Значно збільшує об’єм жовчі за рахунок гідрохолеретичної дії, зменшує в’язкість жовчі. Застосовується по 1-2 таблетки 3 рази на день перед їдою упродовж 1-2 тижнів.

Холонертон (холестил) – препарат, в одному драже якого є 400мг гімекромона, володіє спазмолітичними і холеретичними властивостями, стимулює холепоез і холерез, нормалізує тиск в жовчному міхурі; призначається по 1 драже 3 рази на день перед їдою.

Препарати рослинного походження.

Ефект рослинних холеретиків зумовлений наявністю в них ефірних олій, смол, флавонів, вітамінів, фітостеринів.

Кукурудзяні пишки – застосовуються у вигляді відвара (10г на 200 мл води) по ¼ склянки 3 рази на день перед їдою упродовж 3-5 тижнів.

Фламін – сухий концентрат безсмертника, випускається в таблетках по 0,05 г, приймають по 1 таблетці 3 рази вдень за 30 хв. до їди упродовж 1 місяця.

Холосас – сироп із згущеного водного екстракту шипшини і цукру, приймають по 1-2 чайні ложки 2-3 рази на день перед їдою 2-4 тижні.

Цвіт безсмертника – застосовується у вигляді відвару (6-12 г на 200 мл води) по ½ склянки в теплій воді 2-3 рази на день за 15 хв. до їди упродовж 3-4 тижнів або ж у вигляді сухого екстракта безсмертника 1 г 3 рази на день перед їдою упродовж 2-4 тижнів.

Петрушка – застосовується у вигляді відвару (6-12 г на 200 мл води) по ½ склянки в теплому вигляді 2-3 рази на день за 15 хв до їди 2-4 тижні.

Холафлукс – препарат, до складу якого входять екстракт зневодненого листя шпинату, плодів чортополоха, трави чистотіла, трави тисячелистівника, кореня солодки, корневища ревеня, алое та інших рослин. Володіє жовчогінними і спазмолітичними властивостями, стимулює шлункову і панкреатичну секрецію. Призначається по 1 чайній ложці порошка в 100 мл гарячої води 2-3 рази на день до їди.

Гідрохолеретики. Препарати цієї групи збільшують кількість жовчі за рахунок водного компоненту, обмежують зворотнє всмоктування води і електролітів у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, підвищують колоїдну стабільність жовчі та її текучість.

До препаратів цієї групи відносяться мінеральні води, саліцилати та валеріана.

Ефект мінеральних вод залежить від вмісту в них аніонів SO4 , зв’язаних з катіонами натрію (жовчогінна дія) і магнію (холекінетична дія). До таких мінеральних вод належить Моршинська сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва №6 в розведеннях 3,5-7-14 г/л, яку рекомендують в теплому вигляді по 150-200 мл 3 рази на день до їди.

Препарати, які стимулюють жовчовиділення.

Холекінетики. Подразнюючи слизову оболoнку дванадцятипалої кишки, вони викликають утворення холецистокініна, який спричиняє розслаблення замикача Одді і скорочення жовчного міхура.

Ксиліт – багатоатомний спирт, який окрім холекінетичної дії має також холеретичні і послаблюючі властивості. Позитивно впливає на ліпідний обмін. Застосовується у вигляді 10% розчину по 50-100 мл 2-3 рази на день за 30 хв до їди упродовж 1-3 місяців.

Сорбіт – також багатоатомний спирт, застосовується так само, як і ксиліт.

Магнія сульфат – застосовується у вигляді 20-25% розчину по 1 столовій ложці натщесерце 10 днів.

Карлсбадська сіль – вживається по 1 чайній ложці на склянку води за 30 хв. до їди.

Берберин – таблетки по 0,005 г, містять алкалоїд листя барбариса, вживається по 1-2 таблетки 3 рази на день перед їдою упродовж 3-4 тижнів.

Олія (оливкова, соняшникова, обліпихова) – вживається по 1 столовій ложці 3 рази на день перед їдою.

Холелітики. Це препарати, які викликають розслаблення тонуса жовчних шляхів. До них відносяться платифілін, еуфілін, нітрогліцерин, екстракт беладонни. Володіючи спазмолітичними властивостями вони сприяють відходженню жовчі, усувають болевий синдром при гіперкінетичних дискінезіях жовчовивідних шляхів.

Оліметин – випускається в капсулах, в кожній з яких є 0,025 г олії аїра, 0,9205 г оливкової олії, 0,017 г олії м’яти, 0,341 г терпентинної олії, 0,0034 г очищеної сірки. Застосовують по 2 капсули 3 рази на день до їди упродовж 1-2 місяців. Володіє протизапальними, жовчогінними, спазмолітичними властивостями. Табл. 48.

Таблиця 48.
Вибір жовчегінних препаратів в залежності від типу пошкодження жовчевивідної системи (адаптовано за О.М.Ногаллер, 1989).
 
Тип пошкодження жовчевивідної системи   Рекомендовано препарати Механізм дії
       
  Гіпотонічна дискінезія Циквалон, петрушка, сорбіт, Холецистокінетичний
    ксиліт, магнію сульфат, берберин,  
    Моршин­ська сульфатно-хлорид-  
    но-натрієво-магнієво- калієва  
    вода джерела № 6 в розведенні  
    7 або 14 г/ л, Труска­­­ве­ць­ка  
    “Нафтуся”, Збручанська  
    “Нафтуся”  
  Гіпертонічна дискінезія Оксафенамид, холензим, Холеспазмолітичний
    безсмертник, кукурудзяні пишки, ефект
    м’ята перечна, оліметин,  
    шипшина, Моршинська  
    мінеральна вода джерел №1, №6 в  
    розведенні 3,5 г/ л, Трускавецька  
    “Нафтуся”, Збручанська  
    “Нафтуся”  
  Хронічні запальні Аллохол, ліобіл, холензим, Холеретичні в поєднанні
  захворювання циквалон, оксафенамід, оліметин, з протизапальною та
  (холецистит, холангіт) шипшина протимікробною дією
  Підвищена літогенність Аллохол, ліобіл, нікодин, Підвищення колоїдної
  жовчі шипшина, берберин, Моршинська стійкості жовчі,
    мінеральна вода джерела №6, збільшення вмісту в ній
    Трускавецька “Нафтуся” холатів; холекінетична
      дія
       
         

 

При хронічному холециститі з впертим, рецидивуючим перебігом, особливо при його поєднанні з хронічним гастритом з секреторною недостатністю, хронічним гепатитом, панкреатитом призначають імуномодулятори Т-активін (100 мкг підшкірно 1 раз на день упродовж 5-10 днів) або тималін (по 20 мг внутрішньо­м’язово 1 раз на день упродовж 5-10 днів). Хорошим стимулятором Т- і В- ланок імунітету є натрію нуклеїнат, його призначають по 0,2 г 3-4 рази на день упродовж від 2 тижнів до 3 місяців.

Фізіотерапевтичне лікування. Проводиться у фазі затихаючого загострення або ремісії. Застосовується мікрохвильова терапія, синусоїдальні модульовані струми, ультразвукова терапія, електрофорез 10% розчину магнію сульфата або ж 5% розчину новокаїну, аплікації грязі, парафіну, озокериту, електрогрязеві аплікації, голкорефлексотерапія.

Санаторно-курортне лікування хворих на хронічний холецистит проводиться лише у фазі ремісії захворювання. З цією метою використовують наступні бальнеологічні курорти Прикарпатської і Закарпатської курортної зони: Моршин, Трускавець, Сатанів, Миргород, Березівські мінеральні води, Слав’янськ.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2017 год. (0.093 сек.)