Митральный стеноз (классификация по Б.В. Петровскому и А.Н. Бакулеву), клиника, показания к операции, виды операций.

В классификации А. Н. Бакулева, Е. А. Дамир (1955) по расстройствам легочной и системной циркуляции выделяют 5 стадий митрального стеноза: I стадия - одышки нет ни в покое, ни при физической нагрузке, больные полностью компенсированы; II стадия - признаки нарушения кровообращения в малом круге, выявляющиеся только при физической нагрузке; III стадия - в малом круге выраженные признаки нарушения кровообращения, в большом - начальные признаки застоя; IV стадия - выраженные признаки застоя в большом круге кровообращения, симптомы выраженного «изнашивания миокарда»; V стадия-«дистрофическая», соответствует III стадии нарушения кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко.

Клиника: Самая частая причина обращения к врачу - это одышка. Одышка при нагрузке возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое (< 2, 0 см²), и прогрессирует по мере дальнейшего усугубления стеноза.

Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Мерцательная аритмия, инфекции и инфекционный эндокардит могут при тяжелом митральном стенозе вызвать отек легких.

Утомляемость: на ранних стадиях - из-за нарушения систолической функции ЛЖ (имеется в 20% случаев), на поздних - из-за легочной гипертензии.

Мерцательная аритмия: возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и исчезновения «предсердной подкачки». Тромбоэмболии артерий большого круга возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии множественные, в 25% случаев - повторные; в половине случаев происходит эмболия церебральных артерий.

При тяжелом митральном стенозе с легочной гипертензией и трикуспидальной недостаточностью появляются гепатомегалия, асцит и отеки.

Риск инфекционного эндокардита высок при любом ревматическом поражении клапанов. Вегетации усугубляют обструкцию, митральную регургитацию и повышают риск эмболий.

При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерии возможно сдавление возвратного нерва и охриплость (синдром Ортнера) голоса.

Кровохарканье: обычно умеренное (розовое окрашивание мокроты); возникает при тяжелом застое в легких или отеке легких. Изредка острое повышение давления в левом предсердии приводит к разрыву бронхиальной вены и внезапному тяжелому легочному кровотечению, которое бывает трудно остановить. Вероятность легочного кровотечения со временем уменьшается, так длительная венозная гипертензия вызывает «защитную» гипертрофию сосудистой стенки.

Стенокардия: имеется в 10-15% случаев. Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия ПЖ при тяжелой легочной гипертензии.

Хир лечение: Показания: при наличии клинических симптомов, когда площадь отверстия митрального клапана ≤ 1, 2 см² и при бессимптомном течении когда тяжелый митральный стеноз сочетается с выраженной легочной гипертензией. В настоящее время применяются следующие хирургические вмешательства.

1. Трансторакальная комиссуротомия.

Через верхушку ЛЖ вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Результаты процедуры очень хорошие, искусственное кровообращение не требуется. В ряде стран в настоящее время ее, однако, проводят редко в связи с большой распространенностью операций на открытом сердце и балонной вальвулопластики.

2. Открытая комиссуротомия.

Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекает спайки, разъединяют спаянные хорды и папиллярные мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику. Результаты операции очень хорошие: происходит увеличение площади отверстия митрального клапана, снижение давления в левом предсердии и легочной артерии, что ведет к улучшению общего состояния и переносимости нагрузки. Выживаемость в течение 5, 10 и 20 лет 95%, 85% и 60% соответственно. Вероятность повторного стеноза в течение 10 лет - около 50%.

3. Протезирование митрального клапана.

Протезирование (иногда - пластика) митрального клапана показаны при митральном стенозе, осложненньм правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулоппастики.

4. Балонная вальвулопластика. Сущность процедуры та же, что при комиссуротомии Показания:

· операция выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и кальциноза створок, выраженного поражения хорд и папиллярных мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок;

· в неоперабельных случаях или если сама операция либо наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности, у женщин детородного возраста).

Противопоказания: умеренная и тяжелая митральная недостаточность, тромбоз левого предсердия (высокочувствительный метод диагностики - чрезпищеводная ЭхоКГ: тромбоз может исчезнуть через 2-3 мес. терапии антикоагулянтами), ИБС, требующая КШ, тяжелое поражение нескольких клапанов, инфекционный эндокардит (перенесенный или текущий). В целом, если нет противопоказаний, балонную вальвулопластику при митральном стенозе считают методом выбора.