Комбинированная форма.

5. Бактерионосительство - реконвалесцентное, «здоровое» (субклиническая дифтерия), транзиторное (до 15 дней), средней продолжительности (15-30 дней), затяжное (более 1 месяца).

Особенности дифтерийных налетов:

• Плотная консистенция.

• Тенденция к распространению.

• Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.

• Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.

• Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.

• Отек окружающих и подлежащих тканей.

• Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.

• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

Общетоксический синдром: Лихорадка (умеренная), слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия.

Токсическая дифтерия ротоглотки:

• Развивается у неиммунных лиц.

• Течение тяжелое, с рано появляющимся и прогрессирующим синдромом интоксикации: гипертермия, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония.

• Сильная боль в горле при глотании.

• Быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба).

• Гиперемия слизистой зева от умеренной до яркой с цианотичным оттенком.

• Налеты в зеве вначале в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, на 2 день - плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.

• Отек подкожной клетчатки подчелюстной области, шеи (токсическая дифтерия 1 степени - до середины шеи, 2 степени - до ключиц, 3 степени - ниже ключиц, при гипертоксических формах - на шее, груди, затылке, лице).

• Возможен геморрагический синдром - пропитывание кровью налетов, области отека.

Осложнения:

• Инфекционно-токсический шок (ИТШ).

• Миокардит - ранний (с 4-5 дня болезни), поздний (с 3-4 недели болезни).

• Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек).

А) раннее поражение (конец 1, начало 2 недели) нервной системы - поражение черепных нервов, чаще парез мягкого неба. В тяжелых случаях - парез (паралич) мышц глотки, гортани.

Б) поздние (3 неделя – 70 день болезни) осложнения - парезы (параличи) мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, межреберных мышц, черепных нервов (паралич мышц гортани, глотки).

• Нефротический синдром.

• Неспецифические осложнения - пневмония, отит.

Лабораторная диагностика:

• Бак.исследование мазков, взятых с места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Транспортная среда - полужидкий агар с теллуритом и лошадиной сывороткой.

• Серологическое исследование - РНГА, ИФА, РИФ.

Лечение:

• Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая: вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика. Внутрикожно 0, 1 мл ПДС, разведенной 1: 100 (сгибательная поверхность предплечья). Через 20 мин. п/к 0, 1 мл неразведенной сыворотки в среднюю часть плеча, если на внутрикожное введение реакция отрицательная (гиперемия и отек менее 1 см в диаметре). При отсутствии реакции на введение через 45 ± 15 мин. вводится вся доза ПДС подогретой до 36 ± 1 °С. При локализованных формах - 15-30 тыс МЕ, при распространенной - 30-40 тыс МЕ в/м, при токсических - 80-150 тыс МЕ (половина дозы в/в капельно в 200-300 мл физ. р-ра, с предварительным введением в/в кортикостероидов и антигистаминных средств в условиях реанимационного отделения). Повторные введения ПДС при токсических формах возможны 2 р/сутки до 3-4 дней на фоне плазмофереза. При положительной внутрикожной пробе или развитии реакции на п/к введение ПДС вводят только по жизненным показаниям: разведенную 1: 100 - 0, 5 мл; 2 мл; 5 мл; неразведенную - 0, 1 мл; 1 мл с интервалом 20 мин. Одновременно вводят препараты противошоковой терапии. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу. При реакции на введение разведенной сыворотки вводят ПДС под наркозом. При отсутствии налетов ПДС не вводится.

• Антибиотикотерапия (субтоксическая и токсическая формы): ампициллин 0, 5 г х 4-6 р/день реr os или в/м; эритромицин 0, 25-0, 5 г х 4 р/день реr оs; цефтриаксон 1, 0-2, 0 х 1 р/день в/м; тетрациклин 0, 3 г х 4 р/день реr os; доксициклин 0, 1 г х 2 р/день реr os. Курс лечения 5-8 дней.

Патогенетическая терапия:

1. Локализованная форма:

• Постельный режим (1-2 недели).

• Полоскание зева растворами фурациллина (0, 02%), риванола (0, 1%).

• Антигистаминные препараты - супрастин 0, 025 х 3 р/день или 2% - 1 мл в/м.

• Аскорбиновая кислота 0, 1 г х 3 р/день, аскорбинат натрия 5% - 3, 0 в/в, аскорутин 1 таб. х 3 р/день.

2. Токсические формы (дополнительно):

• Постельный режим (4-7 недель).

• Дезинтоксикация: альбумин, реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полиионные растворы.

• Кортикостероиды: преднизолон 2, 5-5 мг/кг массы в сутки в/в, курс 7-10 дней (постепенное снижение дозы).

• Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой (дискретный метод), 2-3 сеанса при стабильной гемодинамике.

Дифтерия гортани:

• Аэрация палаты, ингаляции кислорода, теплое питье, паровые ингаляции с кортикостероидами, ромашкой, эвкалиптом.

• Эуфиллин 0, 15 г х 3 р/день, 2, 4% 5-10 мл в/в.

• Лазикс 1% - 2 мл х 2 р/день в/в.

• Антигистаминные препараты: димедрол 0, 05 г х 3 р/день, 1% - 2 мл 2 р/день.

• Седативные средства: экстракт пустырника жидкий - 20 кап. 3 р/день, настойка валерианы - 30 кап. 3 р/день, экстракт пассифлоры жидкий - 40 кап. 3 р/день.

• Преднизолон - 2-5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.

• По показаниям: одышка более 40 в 1 мин, цианоз, потливость, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз - интубация трахеи (локализованная дифтерия гортани) или трахеостомия (нисходящий круп).

Лечение миокардита:

• Постельный режим.

• Гепарин - до 20 000 ЕД в сутки п/к.

• Свежезамороженная плазма - до 200-400 мл в/в.

• Рибоксин - 0, 6-0, 8 г в сутки перорально или в/в 2% - 10 мл.

• НПВС: вольтарен 0, 05 г х 2-3 р/сутки, индометацин 0, 025 г х 3 р/сутки.

• Десенсибилизирующие препараты: пипольфен 0, 025 г х 3 р/день.

• Трентал перорально 0, 2 г х 3 р/день, в/в 2% - 5 мл капельно в физ. р-ре.

• Витамин С, группа В.

• Преднизолон 30-50 мг/сутки внутрь (среднетяжелое и тяжелое течение миокардита).

Лечение полинейропатии:

• Постельный режим.

• Дибазол 0, 001 г х 2 р/день внутрь.

• Витамин С, группа В.

• Прозерин 0, 05% -1 мл, галантамин 0, 5% - 1 мл п/к.

• НПВС.

• При ОДН - оксигенотерапия, ИВЛ.

Лечение бактерионосителей:

• Лечение патологии ЛОР-органов.

• Рифампицин 0, 3 г х 2 р/день, тетрациклин 0, 3 г х 4 р/день, эритромицин 0, 25 г х 4-5 р/день. Курс 5-7 дней.

• Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.

• Витаминотерапия.

Выписка:

• Клиническое выздоровление.

• Ч/з 3 суток после отмены антибиотиков двухкратное бак. исследование мазков из ротоглотки и носа (интервал 1 день).

Диспансеризация: В течение 3 мес. после выписки - участковый терапевт и врач КИЗ.

Специфическая профилактика: АКДС, АДС-М, АД-М (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0, 5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).