Параоссальная

Если сращение протекает с преимущественным образованием интермедиальной и эндостальной мозолей его принято называть п е р в и ч н ы м. Оно наступает в более короткие сроки и является наиболее полноценным. Необходимыми условиями для формирования первичного сращения являются: анатомичная репозиция отломков, стабильная фиксация их и сохранность внутрикостного кровоснабжения концов отломков.

При отсутствии этих условий (смещение отломков, подвижность их в процессе лечения, нарушение внутрикостного кровоснабжения концов отломков) основная роль в мозолеобразовании принадлежит надкостнице, которая обладает высокой репаративной способностью. Вначале формируется периостальная мозоль, которая обездвиживает отломков, а затем эндостальное и интермедиальное сращение. Такой тип мозолеобразования принято называть в т о р и ч н ы м и протекает оно более длительно, чем при первичном.

Процесс трансформации гематомы в костную мозоль претерпевает несколько последовательных стадий, которые характеризуются сложными гистохимическими, нейрогуморальными и морфологическими преобразованиями.

I стадия – катаболическая длится до 10 дней с момента возникновения перелома. Характеризуется образованием гематомы, содержащей различные малодифференцированные и недифференцированные клеточные элементы, медиаторы воспаления (асептическое воспаление).

II стадия – анаболическая длится в последующие 3-4 недели. Протекает на фоне повышенной концентрации анаболических гормонов, которые способствуют пролиферации и дифференциации клеточных элементов гематомы в клетки остеидного и хондроидного ряда.

К концу этой стадии формирующаяся костная мозоль представлена грубоволокнистым (коллагеновые волокна) муфтообразным образованием, плотно охватывающем концы отломком, что предотвращает возможность их смещения по длине и ширине.

III стадия – ангиогенная длится последующие 2-3 месяца. Сущность этой стадии в формировании кровоснабжения грубоволокнистого регенерата, обеспечивается транспорт солей фосфора, кальция и других микроэлементов, что приводит к более высокой диференции клеточных структур в остеоидную ткань и минфализации.

К концу этой стадии сформировавшийся регенерат мофологически представлен костной тканью с хаотичным расположением костных балок. Конец этой стадии манифестирует клиническое выздоровление больного.

IV стадия – костной перестройки или реституции костной мозоли. Особого клинического значения она не имеет. Значимость ее состоит в том, что под действием осевой нагрузки конечности и функции восстанавливается гистологическая структура костной ткани в месте перелома. Хаотично расположенные костные балочки, попадающие в линии осевых нагрузок, постепенно начинают продольно ориентироваться, остальные же компоненты костной мозоли (периостальный, эндостальный) редуцируются.

2.4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Различают к о н с е р в а т и в н ы й и о п е р а т и в н ы й способы. Консервативный способ подразделяется на ф и к с а ц и о н н ы й, э к с т е н з и о н н ы й и ф у н к ц и о н а л ь н ы й. Консервативный способ лечения переломов применяется в повседневной практике значительно чаще оперативного. Комплексное умелое применение консервативных методик дает, как правило, хорошие результаты. В этих случаях, когда консервативными методами нельзя добиться хороших результатов, применяют оперативный метод. Оперативный способ не должен противопоставляться консервативному, и наоборот. Оба способа применяются по строгим показаниям.

При лечении переломов любой локализации перед врачом стоит главная задача – добиться сопоставления отломков (репозиция) и надежного удержания (ретенция) их во вправленном положении до наступления сращения (консолидации).

2.4.1. ФИКСАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Фиксационный метод лечения переломов является в историческом плане наиболее древнем. За многовековую историю его применения четко сформулированы показания: переломы без смещения отломков, переломы, которые поддаются закрытой репозиции и удержанию (ретенции) фиксирующими повязками (переломы с поперечной плоскостью перелома отломков).

Репозиция отломков достигается руками (ручная репозиция) или же с помощью специальных репозиционных аппаратов в условиях местного или общего обезболивания. В некоторых случаях может быть использована проводниковая анестезия, которая имеет несомненные преимущества перед другими видами обезболивания.

Наиболее часто используемым фиксирующим приспособлением с целью ретенции отломков является гипсовая повязка, но не исключено использование и других приспособлений: мягкотканно-бинтовые повязки Дезо, кольца Дельбе, клиновидная подушка и т.д.; из полимерных материалов – ортезы, корсеты, аппараты и т.д.

Замечено, что если наряду с этими условиями обеспечивается ранняя функция конечности в процессе лечения (движения в суставах, дозированная нагрузка), сращение переломов протекает более благоприятно.

После вправления фрагментов конечности следует придать определенное положение, способствующее удержанию фрагментов во вправленном положении. При этом удержать фрагменты во вправленном положении зачастую труднее, чем вправить (сопоставить) их. Для удержания отломков после их сопоставления приходится фиксировать конечность на долгий срок гипсовой повязкой, поэтому необходимо заботится о профилактике контрактур, наиболее неблагоприятных для последующих функций. В последующем для улучшения функции обязательны лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Фиксирующая повязка из гипса должна иметь тонкую ватно-марлевую подкладку: особенно на местах костных выступов (мыщелки, лодыжки и пр.), иначе в местах давления могут образоваться пролежни. Кроме того, она должна фиксировать минимум два смежных перелома сустава. После наложения фиксирующей повязки необходима контрольная рентгенография.

Существуют определенные виды гипсовых повязок, которые применяют для лечения переломов.

ВИДЫ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК

К р у г о в а я или ц и р к у л я р н а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается для создания покоя и сохранения приданого положения конечности.
О к о н ч а т а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается в тех случаях, когда есть необходимость в перевязке. При этом «окно» может быть оставлено во время наложения циркулярной повязки или вырезаное в ней в дальнейшем.
Э т а п н а я г и п с о в а я п о в я з к а изготавливается из двух или нескольких основных несъемных частей, связанных между собой съемными этапными гильзами. Этапные повязки накладываются при патологической установке конечности для постепенного поэтапного устранения порочного положения. Устранение порочной установки при контрактурах, искривление оси и другое, осуществляется обычно в несколько приемов (этапов). При этом заменяют не всю повязку, а только этапную гильзу.

Ма

А Б В

Рис. 1. Виды гипсовых повязок (а - циркулярная; б - окончатая; в – мостовидная).

М о с т о в и д н а я э т а п н а я г и п с о в а я п о в я з к а применяется в тех случаях, когда одновременно требуется устранение прочной установки и перевязки. В отличие от обычной этапной повязки, съемная гильза в мостовидной повязке заменяется прогипсованным картоном, проволокой или металлической пластиной (рис.1).
Ш а р н и р н а я г и п с о в а я п о в я з к а применяется в тех случаях, когда необходимо сочетать фиксацию с разработкой движений в суставе. Шарнирная повязка состоит из двух гипсовых гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось шарниров должна совпадать с осью сустава.
З а к р у т к а используется для лечения устойчивых контрактур. Благодаря активному применению силы, действующей на определенный участок тела в строго заданном направлении, закрутка позволяет уменьшить или устранить контрактуру.
Г и п с о в ы й к о р с е т применяется при лечении воспалительных заболеваний и некоторых переломов позвоночника, а также для коррекции искривлений позвоночника. Корсет обеспечивает разгрузку позвоночника, фиксацию его и расслабление мышц.
Г и п с о в а я ш и н а, в отличие от циркулярной повязки, покрывает не всю часть тела, что позволяет сочетать фиксацию с функциональной терапией, физиотерапией и т.п.

Циркулярные гипсовые повязки

П о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается с ватной прокладкой на всю загипсованную часть тела. Наличие мягкой упругой прослойки обеспечивает лучший покой и создает ощущение комфорта, однако при наличии раны ухудшается всасывание и возможна мацерация кожи.
Наличие мягкой подкладки обязательно при наложении гипсовых повязок в детском возрасте. Подкладочные повязки применяются также при лечении закрытых переломов и в ортопедической практике.
Б е з п о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается непосредственно на кожу с ватными прокладками только в области костных выступов. Хорошо отмоделированная безподкладочная гипсовая повязка обеспечивает наиболее прочное удержание фрагментов после вправления и хорошо впитывает выделения из раны, однако она менее комфортна для больного.
П о л у п о д к л а д о ч н а я г и п с о в а я п о в я з к а накладывается на кожу в области раны и над ней, а на остальном протяжении прокладывают ватный слой.

Наряду с рядом достоинств фиксационный метод лечения (при несоблюдении необходимых требований к его выполнению) характеризуется и рядом недостатков:

- вторичное смещение отломков в процессе лечения;

- контрактуры суставов вследствие длительной их фиксации;

- образование пролежней в местах костных выступов;

- нарушение крово- и лимфообразования конечностей при чрезмерном сдавливании мягких тканей.

2.4.2. ЭКСТЕНЗИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

ОСНОВЫ ЭКСТЕНЗИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Экстензионный метод (постоянное вытяжение) является консервативным методом лечения ортопедотравматологических больных, обеспечивающим щадящее постепенное вправление отломков или фиксацию до наступления сращения перелома и одновременное проведение ранней функциональной терапии. Оставляя поврежденный сегмент свободным от каких-либо повязок, экстензионный метод позволяет проводить повседневный клинический контроль и не препятствует производству рентгеновских снимков.

Основу метода составляет осуществление длительного вытяжения за дистальный отломок. Вытяжение может осуществляться посредством спицы или клеммы, проведенной через костную ткань дистального отломка – постоянное скелетное вытяжение, или же посредством приклеенных к коже в проекции дистального отломка фланелевых полос – клеевое вытяжение.

В сложном акте смещения отломков кости при переломах принимают участие эластическая мышечная ретракция, рефлекторное мышечное напряжение и стойкая мышечная ретракция, обусловленная мышечным склерозом.

Направление и степень смещения отломков, обусловленные действием мышечной тяги, всегда типичны и закономерны и определяются уровнем перелома.

Для успешного лечения экстензионным методом необходимо соблюдение следующих основных правил: 1 – наложение вытяжения на оба сегмента поврежденной конечности; 2 – среднефизиологическое положение конечности, обеспечивающее максимальное расслабление мышц; 3 – знание типичного смещения отломков в зависимости от уровня перелома и установка периферического отломка по оси центрального и 4 – раннее применение активных движений, улучшающих кровообращение в поврежденной конечности и создающих благоприятные условия для сращения.

Следует помнить, что скелетная тяга является основным звеном в системе постоянного скелетного вытяжения. Общий комплекс мероприятий, обеспечивающий лечение постоянным скелетным вытяжением, помимо скелетной тяги, включает правильную укладку больного и поврежденной конечности, точное направление тяги и их рациональную нагрузку, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, дополнительные вправляющие, фиксирующие, поддерживающие и ротационные петли, и ряд других деталей (рис.1).

Рис.1

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТЕНЗИОННОМУ МЕТОДУ ЛЕЧЕНИЯ

Общим показанием для применения этого метода лечения являются переломы различных локализаций, требующие для репозиции отломков и удержания их во вправленном положении длительного (4-6 недель) вытяжения за дистальный отломок.

КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Клеевое вытяжение, как уже указывалось, является составной частью постоянного скелетного вытяжения и накладывается на неповрежденный сегмент конечности (при скелетном вытяжении по поводу перелома бедра клеевое вытяжение накладывается на голень; при переломе голени - на бедро, при переломе плеча – на предплечье). Кроме того, при лечении скелетным вытяжением клеевое вытяжение накладывается после удаления скелетной тяги и является завершающим этапом лечения. В некоторых случаях, где не требуется устранения смещения по длине (за исключение лечения переломов бедра новорожденных по Шеде), клеевое вытяжение применяется как самостоятельный метод лечения. При этом, равномерная тяга за кожу всего сегмента способствует расслаблению мышц. Кроме того, клеевое вытяжение обеспечивает сохранение необходимого положения конечности и одновременно возможность активных движений (рис.2).

Рис.2

Как самостоятельный метод лечения – клеевое вытяжение, применяется при лечении больных с переломами таза без нарушения непрерывности заднего полукольца, при вколоченных переломах шейки бедра, после вправления травматических вывихов бедра, при лечении некоторых переломов у детей и стариков, после некоторых операций на суставах, а также при расправлении некоторых контрактур и с целью профилактики их развития.

Грузы при клеевом вытяжении обычно не превышают 2кг. Противопоказанием к применению клеевого вытяжения служит любое повреждение или заболевание кожи. Клеевое вытяжение не следует применять также в области предполагаемой в ближайшее время операции.

ПОКАЗАНИЯ К СКЕЛЕТНОМУ ВЫТЯЖЕНИЮ

Скелетное вытяжение применяется как самостоятельно при лечении переломов и вывихов, так и в качестве вспомогательного метода в период подготовки больного к операции или в послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применяется при переломах метафизарной локализации и костей таза. Высокий уровень кровоснабжения этих зон и особенности репаративных процессов способствуют быстрому сращению переломов этих локализаций (4-6 недель).

При переломах диафизарной локализации скелетное вытяжение не имеет самостоятельного значения и используется как первый этап в лечении больного. С помощью скелетного вытяжения достигают вправления отломков и фиксации их на время, необходимое для образования грубоволокнистой мозоли в месте перелома (4-6 недель), которая образно охватывает концы отломков и препятствует их смещению по длине и ширине. После этого вытяжение демонтируется, и долечивание осуществляется фиксационным методом.

ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

И ВЫВИХАХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Скелетной вытяжение за большой вертел в сочетании со скелетным вытяжением над мыщелками бедра (двойное скелетное вытяжение) применяется при лечении больных с переломом дна вертлужной впадины, сопровождающимся центральным вывихом бедра.

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при лечении больных с двойным вертикальным переломом таза, при латеральных переломах шейки бедра, при чрезвертельных переломах, при диафизарных переломах бедра на всех уровнях у взрослых и некоторых диафизарных переломах бедра у детей старше 7-8 лет, а также при несвежих (2-3 недели) травматических вывихах бедра, когда одномоментное вправление невозможно, и при задних вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при всех перечисленных выше переломах и вывихах, когда спицы или наложение скобы над мыщелками бедра не представляется возможным из-за повреждения кожных покровов (наличие ран, рубцов, свищей, гнойничков и пр.), а также при некоторых Т- и У-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение за лодыжки применяется при несвежих поперечных диафизарных переломах костей голени, а также в тех случаях, когда одномоментной вправление свежих поперечных переломов оказывается неэффективным, и при косых и винтообразных диафизарных переломах голени из-за боязни вторичного смещения.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при указанных выше переломах голени, если наложение вытяжения за лодыжки оказывается почему-либо невозможным, а также при некоторых переломах лодыжек с подвывихом стопы в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении.

На верхней конечности скелетное вытяжение за локтевой отросток применяется при некоторых переломах хирургической шейки плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, при надмыщелковых, чрезмыщелковых, Т- и У-образных переломах мыщелков плеча в несвежих случаях и при неудавшемся одномоментном вправлении, а также при несвежих (2-3 недели) вывихах плеча.

Скелетное вытяжение за теменные бугры применяется при некоторых переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника.

ПРИМЕНЕНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ,

КАК ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Скелетное вытяжение над мыщелками бедра применяется при несвежих медиальных переломах шейки бедра, диафизарных переломах нижней конечности, застарелых травматических и при патологических вывихах бедра, а также при врожденных вывихах у детей и подростков (5-10 лет) в предоперационном периоде в порядке подготовки к операции.

Основной целью вытяжения в этих случаях является устранение мышечной ретракции, что облегчает репозицию отломков во время операции или же вправление вывихов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Противопоказанием к применению скелетного вытяжения являются расстройство психики больного, дебильность, дементность, судорожные состояния.

Скелетное вытяжение следует с большой осторожностью применять в старческом возрасте из-за опасности развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связанных с длительным лежанием на спине.

Ранний детский возраст (до3-4 лет) также является противопоказанием к применению скелетного вытяжения.

Прямым противопоказанием к применению скелетного вытяжения является также нарушение целости кожных покровов, загрязнение кожи, наличие пузырей, гнойничков, свищей и пр. в области проведения спицы или наложения скобы. Однако при необходимости в таких случаях накладывают скелетное вытяжение за дистальный сегмент.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Инструментарий для скелетного вытяжения Киршнера обеспечивает проведение спицы из нержавеющей стали. В настоящее время для проведения спицы пользуются также электродрелью.

Для скелетного вытяжения кроме спицы применяют также скобы (клеммы) различной конструкции.

МЕСТА ПРИМЕНЕНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ

СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Типичными местами для применения скелетного вытяжения (так называемые безопасные точки) на нижней конечности являются большой вертел, дистальный метафиз бедра (над мыщелками бедра), бугристость большеберцовой кости, лодыжки и пяточная кость (рис.3).

Рис.3

На верхней конечности скелетное вытяжение накладывают в области локтевого отростка и в области мыщелков плечевой кости (рис.4).

Рис.4

Общими правилами при наложении скелетного вытяжения являются: 1) определение безопасных точек; 2) строгое соблюдение правил асептики и 3) обезболивание места перелома и места проведения спицы или наложения скобы.

Определение безопасных точек внедрения скелетной тяги производится студентами следующим образом.

При проведении спицы или наложения скобы на большой вертел больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывается операционное поле, прощупывается большой вертел и производится местная анестезия. Скоба Коржа-Алтухова разбирается на составные части – две бранши и стопорный винт. Бранши внедряются в кость перпендикулярно к оси бедра поочередно: вначале – передняя, а затем – задняя. После этого бранши соединяются стопорным винтом.

При наложении скелетного вытяжения над мыщелками бедра уровень его во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости – границе передней и средней трети всей толщи бедра. В возрасте до 18 лет во избежание повреждения эпифизарного хряща, фронтальная плоскость проводится на 2см проксимальнее надколенника. После обезболивания места перелома и места приложения скелетной тяги накладывается скоба, или проводится спица.

При наложении скобы или проведении спицы через бугристость большеберцовой кости анестезию делают, отступя кзади от вершины бугристости на 1-1, 5см во избежание перелома тонкой кортикальной пластинки. Скоба или спица должна располагаться строго перпендикулярно длинной оси голени.

При наложении скелетного вытяжения за лодыжки пользуются скобой малого размера, ориентируясь по выпуклости внутренней лодыжки и симметричной точке на наружной лодыжке.

При проведении спицы через пяточную кость устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Граница между этими половинками соответствует центру пяточной кости. На внутренней стороне стопы анестезия проводится в симметричной точке.

При наложении скобы на плечо верхняя конечность сгибается в локте под углом 70-80^о, скоба вводится в мыщелки плечевой кости. Вытяжение за мыщелки плеча применяется очень редко по специальным показаниям.

Наложение скобы или проведение спицы на предплечье производится при согнутом под прямым углом локтевом суставе, отступя 2-3см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Помимо описанного выше инструментария для осуществления лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимы специальная аппаратура, включающая различные аппараты, блоки, ортопедические кровати с подставками, а также отдельные детали в виде ортопедических подушек, валиков с песком, ящиков для упора и т.д.

ГРУЗЫ ПРИ СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ

Величина грузов при лечении методом скелетного вытяжения зависит от следующих основных показателей: степени смещения отломков по длине, давности с момента травмы, возраста и пола больного и мощности мускулатуры.

Вес груза при двойных вертикальных переломах таза и при переломах бедра колеблется в пределах 5-12кг, при переломах голени – в пределах 4-7кг, при переломах плеча – 4-7кг.

При лечении застарелых травматических вывихов бедра и врожденных вывихов бедра с целью низведения головки в предоперационном периоде применяется скелетное вытяжение со значительно большими грузами, достигающими 15-25кг.

При лечении больных с переломами и вывихами во избежание перераздражения мышц нагрузку следует давать постепенно. Поэтому первоначальный груз при переломах бедра равен 4-5кг, а при переломах голени и плеча – 3-4кг. Увеличение нагрузки производиться постепенно, но быстро, прибавляя в день 2-3 раза по 1кг, с тем, чтобы дать полный груз, необходимый для ликвидации смещения отломков по длине, в течение 2-3 дней. Затем этот груз с целью фиксации оставляют до образования костной мозоли, после чего начинают уменьшать нагрузку. Разгрузка производится также постепенно, но медленно, снимая 1кг в 2-3 дня.

Так поступают в тех случаях, когда после скелетного вытяжения переходят на клеевое вытяжение (при переломах бедра, таза). Если же после образования первичной костной мозоли фиксацию грузами заменяют фиксацией гипсовой повязкой (при переломах костей голени), то последняя накладывается на вытяжении при максимальном грузе. При этом спица или скоба вгипсовывается в повязку. После отвердевания повязки и рентгенологического контроля снимают грузы и удаляют спицу или скобу.

СРЕДНИЕ СРОКИ ПРИМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО

ВЫТЯЖЕНИЯ

Средние сроки при переломах бедра (у взрослых) составляют 4-6 недель, при переломах плеча и голени – 3-4 недели, при двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза – 6-8 недель.

В некоторых случаях средние сроки применения скелетного вытяжения сокращаются: при переломах у детей, при метафизарных переломах и др.

В ряде случаев, напротив, есть показания для удлинения средних сроков скелетного вытяжения: при замедленной консолидации, при поздних сроках начала лечения и т.д.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

ПОСТОЯННОГО СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Постоянное скелетное вытяжение является прекрасным физиологическим методом лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Однако студент должен помнить, что при недоучете противопоказаний и при несоблюдении основных правил лечения скелетным вытяжением возможны различные осложнения.

Основными ошибками и осложнениями при лечении скелетным вытяжением являются следующие: недостаточное обезболивание, несоблюдение строгих правил асептики и технические погрешности при наложении вытяжения, невнимательное отношение к жалобам больного в процессе лечения, назначение частых повторных рентгенограмм, неправильная укладка больного, применение слишком больших или наоборот недостаточных грузов, нагноение в области скобы или спицы, выскальзывание одной или обоих браншей скобы или перелом спицы, проникновение скобы или спицы в сустав, травмирование зон роста, повреждение сосудов и нервных стволов.

Все перечисленные осложнения должны быть немедленно устранены. Помимо местных осложнений возможны также общие осложнения, связанные с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, травматического психоза и пр. В таких случаях лечение скелетным вытяжением должно быть заменено другим методом лечения.

2.4.3. ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Оперативный способ лечения предусматривает обнажение отломков, их репозицию и фиксацию с помощью различных конструкций изготовленных из металла, полимерных материалов, корундовой керамики, аллокости и т.д. Но, наиболее часто в практике применяются конструкции из различных металлов как наиболее прочные и отвечающие принципам инертности, что обобщено в так называемый метод - металлоостеосинтез.

В зависимости от того, как фиксирующая конструкция располагается относительно кости, этот метод подразделяется на несколько методик:

- накостный остеосинтез: конструкция в виде пластины располагается на кортикальном слое кости и фиксируется с помощью винтов;

- внутрикостный остеосинтез: конструкция в виде гвоздя, штифта вводится в костномозговой канал кости;

- репозиционный остеосинтез: конструкция в виде винтов, проволоки, обеспечивающие только репозицию отломков, но не обеспечивают надежную их фиксацию.

Оперативное лечение в последние годы значительно расширилось. Это связано с внедрением в широкую практику методик металлоостеосинтеза, современных методов обезболивания, а также антибактериальной терапии. Теперь больной с переломом любой локализации практически может быть прооперирован, конечно, по показаниям. В любом случае каждый метод лечения должен быть клинически целесообразен. Необходимо помнить, что операция, произведенная даже руками опытного хирурга, является дополнительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия повреждения. Всякое оперативное вмешательство при переломах должно рассматриваться с точки зрения, имеет ли оно преимущество перед консервативными методами лечения. Эти преимущества должны касаться двух основных факторов – качества и сроков сращения переломов. Показания к оперативному методу лечения переломов могут быть разделены на две группы – относительные и абсолютные.

К абсолютным показаниям относятся:

переломы с повреждениями сосудов и нервов;

невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения;

клинически и рентгенографические определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному при консервативном лечении (перфорация кожи отломком, пролежни, гиподинамические осложнения и т.д.);

переломы отдельных локализаций, требующие для консолидации идеальной репозиции и абсолютной неподвижности (медиальные переломы шейки бедренной кости).

К относительным показаниям относятся:

нежелание больного длительно находится в стационаре при лечении методом постоянного скелетного вытяжения;

отказ больных от громоздких и труднопереносимых фиксирующих приспособлений (гонитная, кокситная, торакобрахиальная гипсовые повязки).

За последние 40 лет в нашей стране и за рубежом широкое распространение получили различные конструкции компрессионно-дистракционных аппаратов, на основе которых разработаны многие методики оперативного лечения переломов, последствий переломов и заболеваний опорно-двигательной системы.

Показания к применению этого метода обширны:

различные по характеру плоскости излома и степени смещения отломков диафизарные переломы длинных трубчатых костей;

переломы, осложнившиеся гнойной инфекцией и нарушением консолидации;

метадиафизарные переломы, требующие для репозиции и ретенции длительного тракционного усилия.

В настоящее время наиболее популярны конструкции для компрессионно-дистракционного остеосинтеза двух видов – на основе предварительно напряженных спиц и на основе стержней. В нашей стране наибольшее распространение получили аппараты Илизарова, Ткаченко, Волкова-Оганесяна и др. Эти аппараты выпускаются медицинской промышленностью и применяются как для компрессии, так и для дистракции.

Аппарат Илизарова состоит из набора колец и дуг разного диаметра. Каждое кольцо состоит из двух шарнирно соединенных между собой полуколец с отверстиями через каждые 30^о. Для фиксации костных фрагментов через них проводятся перекрещивающиеся спицы Киршнера, которые напрягаются спиценатягивателем и крепятся к кольцу четырьмя перемещающимися на нем фигурными зажимами. Кольца соединяются между собой тремя-четырьмя резьбовыми шпильками, при помощи которых можно укорачивать или удлинять расстояние между кольцами навинчиванием или отвинчиванием гаек.

Стержневые аппараты базируются на принципе жесткой фиксации введенных через поперечник трубчатой кости (или толщу губчатой кости) металлических стержней. Свободные концы стержней, выстоящие над кожей, закрепляются с помощью разнообразных фиксирующих (связывающих) элементов в единую жесткую систему.

Компрессионно-дистракционные аппараты обеспечивают не только компрессию и дистракцию при максимально обездвиженных отломках, но позволяют производить и репозицию фрагментов.

Возможность репозиции отломков при лечении переломов является ценным преимуществом этого метода. При этом она может быть осуществлена постепенно путем дистракции даже в позднее время, в сроки до 3, 5 месяцев после перелома, с последующей компрессией отломков. Несомненно, этот период приобретает еще большее значение при лечении открытых переломов, особенно осложненных инфекцией ран, благодаря возможности проведения спиц или стержней в пределах здоровых тканей (внеочаговый остеосинтез), возможности ведения больного без гипсовой повязки, удобству наблюдения за раной и т.п.

От ортопеда-травматолога требуются уверенные знания в правильности выбора метода лечения больных с переломами костей с учетом показаний. Врач должен одинаково хорошо владеть всеми методами лечения, уметь правильно оценить общее состояние больного, морфологию перелома, положение фрагментов, оценить выраженность процессов регенерации кости по клиническим и рентгенологическим данным и не допускать необоснованных переходов от одного метода лечения к другому.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

конечного уровня знаний для студентов 5 курса

по теме «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

1. Каковы особенности сбора анамнеза у больного с изолированной или множественной травмой опорно-двигательной системы?

2. Каковы особенности сбора анамнеза у больного с заболеванием опорно-двигательной системы?

3. В чем особенности обследования больного с политравмой?

4. Какие признаки вывиха могут быть выявлены при клиническом обследовании больного?

5. Как измерить и записать результаты измерения длины конечностей?

6. Как измерить и записать результаты измерения движений в крупных суставах верхних и нижних конечностях?

7. Определение понятия «перелом кости».

8. Какие виды переломов кости различают? Виды смещения фрагментов?

9. На основании каких симптомов можно установить диагноз перелома?

10. Как определяются основные клинические симптомы переломов костей верхней и нижней конечностей?

11. Значение рентгенологического метода обследования в диагностике переломов костей конечностей?

12. Как правильно сформулировать и записать в истории болезни диагноз перелома?

13. Перечислите стадии репаративной регенерации костной ткани, компоненты костной мозоли и виды сращения при перелома костей.

14. Какие показания и противопоказания к фиксационному методу лечения переломов костей конечностей? Виды гипсовых повязок.

15. Какие показания и противопоказания к лечению переломов костей конечностей методом постоянного скелетного вытяжения?

16. Какие показания и противопоказания к оперативному методу лечения переломов костей конечностей?

17. В чем сущность компрессионно-дистракционного метода при лечении переломов?

18. Какие осложнения могут возникнуть при лечении фиксационным, экстензионным и оперативным методами?

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

для студентов 5 курса по теме «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

1. У больной, которая лечилась фиксационным методом по поводу перелома диафиза плечевой кости наступило сращение отломков со смещением по оси (под углом)

Какой вид укорочения конечности будет у больной?

А. Относительное

В. Анатомическое

*С. Проекционное

Д. Суммарное

Е. Не будет укорочения

2. Ребенок 12 лет страдает нелеченным врожденным вывихом бедра. Эта патология характеризуется смещением головки бедренной кости (соответственно всей нижней конечности) кверху относительно вертлужной впадины.

Какой вид укорочения конечности будет у ребенка?

А. Проекционное

*В. Относительное

С. Анатомическое

Д. Суммарное

Е. Не будет укорочения

3. При осмотре больной с травмой верхней конечности установлено нарушение анатомической оси на уровне локтевого сустава с углом открытым кнаружи.

Какой вид нарушения анатомической оси конечности имеет место у больной?

А. Варус

*В. Вальгус

С. Рекурвация

Д. Антекурвация

4. При осмотре больного с травмой нижней конечности установлено нарушение анатомической оси в средней трети голени с углом открытым кпереди.

Какой вид нарушения анатомической оси конечности имеет место у больного?

*А. Рекурвация

В. Варус

С. Вальгус

Д. Антекурвация

5. Больной госпитализирован по поводу закрытого оскольчатого перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением фрагментов по длине и оси.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Фиксационный

В. Оперативный (металлоостеосинтез)

*С. Экстензионный

Д. Функциональный

Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

6. Больная госпитализирована по поводу закрытого поперечного перелома нижней трети локтевой кости без смещения отломков.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Оперативный (металлоостеосинтез)

*В. Фиксационный

С. Экстензионный

Д. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

Е. Функциональный

7. Больной госпитализирован по поводу закрытого поперечного перелома средней трети диафиза бедренной кости со смещением отломков по длине до 7 см.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Фиксационный

В. Экстензионный

С. Функциональный

*Д. Оперативный (металлоостеосинтез)

Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

8. Больная госпитализирована по поводу открытого оскольчатого перелома средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением отломков.

Какой метод лечения (помимо первичной хирургической обработки раны) целесообразно применить?

А. Фиксационный

В. Экстензионный

С. Оперативный (металлоостеосинтез)

Д. Функциональный

*Е. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

9. Больная жалуется на боль в плечевом суставе, ограничение подвижности в нем. 10 дней назад упала с упором в разогнутую руку, после чего отмечает появление боли в плечевом суставе и ограничение движений. Интенсивность боли и ограничение движений на момент обращения существенно уменьшились.

При обследовании больной диагностирован вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости с удовлетворительным стоянием отломков.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Функциональный

В. Экстензионный

С. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

*Д. Фиксационный

Е. Оперативный (металлоостеосинтез)

10. Больному в течение 10 дней проводится лечение методом постоянного скелетного вытяжения по поводу закрытого винтообразного перелома нижней трети большеберцовой кости. Репозиции отломков достигнуть не удалось. При осмотре не определяется симптом крепитации отломков.

Какая должна быть дальнейшая лечебная тактика?

А. Применить фиксацию гипсовой повязкой

В. Продолжить лечение скелетным вытяжением с увеличением грузов

*С. Оперативное вмешательство (металлоостеосинтез)

Д. Применить чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

Е. Применить функциональный метод лечения

11. Больная жалуется на боль в плечевом суставе, невозможность активных движений в нем. Травма вследствие падения с упором в разогнутую руку.

При обследовании больной установлено наличие поперечного перелома хирургической шейки плечевой кости без смещения фрагментов.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Экстензионный

*В. Фиксационный

С. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

Д. Оперативный (металлоостеосинтез)

Е. Функциональный

12. Больная после падения на правый плечевой сустав отмечает возникновение боли в нем и невозможность активных движений конечностью.

При обследовании больной установлено наличие оскольчатого перелома хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков по ширине, длине и по оси.

Какой метод лечения целесообразно применить?

А. Функциональный

В. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации

С. Фиксационный

*Д. Экстензионый

Е. Оперативный (металлоостеосинтез)

13. При рентгенологическом исследовании больного, который 2 месяца лечится по поводу косого перелома диафиза большеберцовой кости, установлено формирование костной мозоли в виде умеренного веретенообразного образования, которое соединяет концы отломков по типу «муфты».

Как назвать такой тип костной мозоли?

А. Эндостальная

*В. Периостальная

С. Параоссальная

Д. Интермедиарная

14. При рентгенологическом исследовании больного через 1, 5 месяца после остеосинтеза по поводу поперечного перелома диафиза плечевой кости установлено: фрагменты анатомично сопоставлены, межфрагментарная щель заполнена костным веществом и местами почти не прослеживается, просвет костномозговой полости на уровне перелома без изменений.

Как назвать такой тип костной мозоли?

*А. Интермедиарная

В. Периостальная

С. Эндостальная

Д. Параоссальная

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія / А.П. Олекса // К: Вища школа, 1993. – 511с.

2. Скляренко Є.Т. Травматологія і ортопедія / Є.Т. Скляренко // К: Здоров’я, 2005. – 382 с.

3. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного апарата / В.Ф. Трубников // К: Здоровья, 1984. – 328 с.

4. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников // К: Вища школа, 1986, – 591 с.

5. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия / Юмашев Г.С. // М: Медицина, 1983, – 575 с.

Вспомогательная література:

1. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов / А.В. Каплан // М.: Медицина, 1979. – 568 с.

2. Кевалерский Г.М. Травматология и ортопедия / Г.М. Кевалерский, Л.П. Силин, А.В. Гаркави // М.: Изд. центр «Академия», 2008. – 624с.

3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение / Ключевский В.В. / Л.: Медицина, 1991.- 160 с.

4. Котельников Г.П. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. // М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 808 с.

5. Котельников Г.П. Травматология и ортопедия: учебник. / Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. // М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 400 с.

6. Корж Н.А. Справочник травматолога / Под ред. Н.А. Коржа // К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2009, – 504 с.

7. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / Маркс В.О. // Минск, 1978.- 512 с.

8. Погорельский М.А. Гипсовая техника // Госмедиздат, УССР. – Киев, 1962.

9. Юмашев Г.С Травматология и ортопедия: Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. / Г.С.Юмашев, Х.А.Мусалатов, Л.Л.Силин и др. // М.: Медицина, 1995. – 560 с.

Учебное издание

Общие вопросы травматологии и ортопедии

Методические указания

для студентов 5 курса

Составители: Голка Григорий Григорьевич

Фадеев Олег Геннадиевич

Рябов Олег Валентинович

Истомин Дмитрий Андреевич

Олейник Антон Александрович

Битчук Дмитрий Денисович

Ответственный за выпуск Фадеев О.Г.