Особенности обследования травматологических и ортопедических больных

Паспортная часть: фамилия, имя, отчество; возраст; место жительства; профессия и место работы; дата и время поступления; кем направлен; как доставлен в лечебное учреждение.

Жалобы: на боли, деформации и нарушения функции.

1.1. История заболевания

При травмах: дата и время травмы. Обстоятельства травмы – при каком виде деятельности и где (на работе, в пути на работу-с работы, дома, в местах проведения досуга и др.) случилось происшествие, приведшее к травме.

В необходимых случаях – сила травмирующего агента (высота падения, скорость движущегося автомобиля и его марка, масса придавившего груза и длительность сдавления и т.п.). Ощущения после случившегося, возможность самостоятельно передвигаться.

Оказание первой помощи – кем оказана, когда, в чем заключалась (элементы реанимации, противошоковые мероприятия, временная остановка наружного кровотечения, наложение асептических повязок, транспортная иммобилизация и т.п.).

Лечение пострадавшего до момента курации – какой диагноз установлен при поступлении, какие лечебные и диагностические мероприятия проведены и какова их эффективность – достигнута ли репозиция фрагментов при переломах костей, устранен ли вывих, произведена ли первичная хирургическая обработка раны, сделана профилактика столбняка, назначены антибиотики, проводилась ли трансфузионная терапия т.п.

При врожденных деформациях. Когда впервые выявлена деформация. Не было ли подобной патологии у кого-либо из членов семьи. Проводившееся лечение и его эффективность.

При воспалительных заболеваниях. С чем связывает больной начало своей болезни. Когда она началась и как – остро или постепенно. Как протекала, где и как лечили. Какова периодичность обострений, какие предвестники, какие медикаменты и методы лечения помогали при обострении раньше. Проводились ли бактериальные исследования, исследования на чувствительность к антибиотикам – какой результат получен.

При дистрофических процессах. Когда появились неприятные ощущения (в суставах, около). Когда ощутил скованность (ограничение) движений, когда заметил нарушения формы сустава или деформацию всей конечности. Характер боли и время ее появления – ночные боли, боли после сна, при первых шагах и движениях, боли после длительной нагрузки (ходьбы, работы). Изменения интенсивности боли при перемене погоды, простудных заболеваниях, переохлаждении т.д. Предшествующее лечение – медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное, хирургическое. Особое внимание следует обратить на применение кортикостероидов – препарат, доза, длительность применения, побочное явление.

1.2.История жизни.

Индивидуальные особенности развития в детском возрасте.

Перенесенные заболевания, операции. Служба в армии (как интегральная оценка состояния здоровья). Гинекологический анамнез. Вредные привычки. Постоянный прием медикаментов: причины, препарат, доза. Возможные аллергические реакции.

1.3. Объективное состояние больного.

Общее состояние – физическое развитие, сознание и поведение.

Состояние сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, тоны сердца, границы сердца, акроцианоз, одышка, отеки).

Состояние системы органов дыхания (форма грудной клетки, участие ее в дыхании, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; ритм и частота дыхания; перкуссия и аускультация груди).

Состояние системы органов пищеварения (зубы, язык, слизистая рта; наличие послеоперационных рубцов, грыж, величина и форма живота, симметрия живота; печеночная тупость; напряжение передней брюшной стенки; болезненность при поверхностной и глубокой пальпации; симптомы раздражения брюшины). Особенности мочеиспускания и эвакуаторной функции кишечника.

1.3.1.СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр.

Положение исследуемого больного – активное, пассивное, вынужденное (стоя; лежа, лежа с разведенными полусогнутыми ногами, лежа на боку с прижатыми к животу ногами; сидя с прижатой к грудной клетке рукой; сидя, прижимая ладонью участок грудной клетки т.п.). Положение поврежденной конечности: активное, пассивное, вынужденное например, полусогнутая правая рука отведена от туловища; полусогнутая левая нога приведена; голова отклонена (вправо, влево) и повернута (влево, вправо).

Вид и описание гипсовой повязки (какие сегменты опорно-двигательной системы фиксирует, в каком положении, имеет ли окна и т.п.).

Состояние дистальных отделов конечности, фиксированной гипсовой повязкой, - цвет пальцев кисти или стопы, отечность, активные движения пальцев.

Вид и описание системы вытяжения – какая система вытяжения применена (постоянное скелетное или клеевое, или манжеточное); положение конечности (отведение, сгибание, небольшая ротация и т.п.); через какие костные образования проведена спица; на какие сегменты наложено клеевое (манжеточное) вытяжение; как расположены дополнительные (вправляющие) петли; какой груз на тягах и т.д.

Вид и описание аппарата внешней фиксации – где проведены спицы или стержни, как они закреплены в фиксирующих устройствах – кольцах аппарата Илизарова или в фиксаторах аппаратов внешней фиксации на основе стержней СКИД и др.

Желательно зарисовать в виде кинематической схемы применение постоянного вытяжения или аппаратов внешней фиксации у курируемого больного.

При осмотре фиксируется видимое на глаз укорочение конечности (в дальнейшем оно будет измерено), мышечная атрофия, отечность, фликтены, дерматозы и пр.

Рис.1 Рис. 2 Рис.3 Рис.4

Определяется ось конечности во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Ось руки проходит через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой и головку локтевой костей (рис. 1). Ось ноги проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край коленной чашки и большой палец стопы (рис. 2.). При деформации конечности ее ось нарушается. Искривление оси конечности (или сегмента) может происходить во фронтальной или в саггитальной плоскостях, а вершина искривления может быть как на протяжении диафиза кости, так и на уровне сустава. Искривление конечности во фронтальной плоскости, при котором вершина искривления обращена кнаружи, называется варусной. Искривление конечности, при котором вершина деформации обращена кнутри, носит название вальгуса (рис. 3, 4).

Рис. 5 Рис. 6

Искривление конечности в сагиттальной плоскости, при котором вершина деформации обращена кпереди, носит название антекурвации. Противоположная деформация называется рекурвацией (рис. 5, 6). В заключение осмотра описывается изменение формы суставов (выпот, отек) и диафизарных отделов костей – различного рода выпячивания, вздутия, выраженный сосудистый рисунок.

Пальпация

Пальпация производится всей кистью, концами пальцев, кончиком указательного пальца.

Пальпация позволяет определить:

изменение местной температуры, нарушение чувствительности;

подвижность (смещаемость) кожных покровов над исследуемым местом, наличие подкожных гематом, отечность и уплотнение подкожной клетчатки, наличие в ней опухолевых образований и т.п.;

болезненность – поверхностную и глубоко разлитую и ограниченную;

положение суставных концов костей и отдельных костных выступов – костных ориентиров. По смещению определенных костных выступов или суставных концов костей, по пересечению ими так называемых опознавательных линий, можно судить о наличии повреждений (смещений) в местах, не видимых при осмотре и не определяющихся при пальпации из-за их глубокого расположения или резкой болезненности [1, 2].

В повседневной практике обычно пользуются несколькими опознавательными точками и линиями.

В качестве опознавательных используют точки, между которыми измеряют длину сегмента и всей конечности (см. разд. «Измерения»).

Соединение этих точек образуют линии или фигуры.

Линия и треугольник Гютера – соединение костных выступов-надмыщелков плечевой кости между собой и с вершиной локтевого отростка в положении разгибания (получается линия Гютера). В локтевом суставе эти три точки лежат на одной прямой (линия Гютера), при сгибании образуется равнобедренный треугольник (треугольник Гютера). Линия и треугольник Гютера нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка локтевой кости. Линия и треугольник Гютера не меняются при флексионных и экстензионных надмыщелковых переломах плеча со смещением дистального фрагмента, при переломах головки лучевой кости и при всех переломах без смещения (рис. 7, 8).

Рис.7 Рис.8 Рис. 9 Рис. 10

Линия надмыщелков (описана В.О.Марксом) – при неизмененных взаимоотношениях в локтевом суставе линия, соединяющая надмыщелки плечевой кости (т.е. линия Гютера), перпендикулярна к длинной оси плеча (проводится через середину плечевой кости). Линия не изменяется при вывихах в локтевом суставе (в отличие от треугольника Гютера), при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещение фрагментов. Линия изменяется при флексионных и экстензионных надмыщелковых переломах плечевой кости и при переломах мыщелков плеча (рис. 9, 10).

Линия лонного сочленения проходит через вершины больших вертелов бедренных костей, при нормальных взаимоотношениях. При переломах шейки бедренной кости, при вывихах в тазобедренном суставе линия, проведенная горизонтально через большой вертел на стороне повреждения, проходит выше лобка (рис. 11.).

Рис.11 Рис. 12

Чрезвертельная линия. Линия, соединяющая передние верхние кости подвздошных костей, при нормальных отношениях параллельно линии лонного сочленения (рис. 12). При смещении большого вертела на одной стороне кверху параллельность линий нарушается.

Линия Розер-Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с сидалищным бугром. При согнутом под углом 135⁰ бедре большой вертел располагается на этой линии. При вывихах в тазобедренном суставе, при переломах шейки бедренной кости эти взаимоотношения нарушены (рис. 13).

Линия Шемакера начинается от вершины большого вертела и ведется через переднюю верхнюю ость подвздошной кости. При ненарушенных отношениях в тазобедренном суставе продолжение линии Шемакера должно проходить выше пупка (рис. 14).

Рис. 13 Рис. 14

Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку нормальной стопы, делит расстояние от мизинца до конца стопы на две части: одна треть – от конца пятки до отвесной линии, две трети – от проведенной линии до конца мизинца (рис. 15).

Линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, должна проходить через первый межпальцевой промежуток. При подвывихах стопы эти взаимоотношения нарушены (рис. 16).

Рис. 15 Рис. 16

Опознавательные точки позвоночника. Уровень поражения (травмы или заболевания) позвоночника определяется отсчетом числа позвонков от нескольких ориентиров.

Шейные и грудные позвонка определяются отсчитыванием от осьтистого отростка 7 шейного позвонка – выстоящей точки в верхнем отделе спины. Третий грудной позвонок расположен на уровне нижнего края лопаточной ости. Седьмой грудной позвонок лежит на уровне нижнего угла лопатки. Осьтистый отросток 4 поясничного позвонка лежит на уровне линии, проведенной через верхние края гребней подвздошных костей, а первый крестцовый позвонок – на уровне задненижних остей подвздошных костей (рис. 17).

Рис. 17

Пальпацией определяется наличие крепитации – похрустывания концов фрагментов костей при трении. Этим нельзя злоупотреблять из-за опасности повреждения сосудов и нервов. При пальпации определяется также скопление жидкости в слизистых сумках (преднадколенниковой, локтевой и др.) и в суставах.

При определении скопления жидкости в коленном суставе пользуются симптомом баллотирования надколенника. При отсутствии выпота в коленном суставе надколенник прилежит к передней поверхности мыщелков бедра. При избытке жидкости в коленном суставе коленная чашечка приподнимается, всплывает, удаляясь от мыщелков.

Чтобы вызвать симптом баллотирования надколенника, одной рукой охватывают верхний заворот коленного сустава (рис.18), а пальцами другой руки давят на надколенник в направлении сустава, по надколенник не коснется мыщелков бедра. Этот момент ощущается как толчек. После снятия пальца руки исследующего наколенник вновь «всплывает», принимает исходное положение.

Рис. 18

Измерение

Измерение длины конечности позволяет установить удлинение или укорочение всей конечности и отдельных ее сегментов.

Измерение может проводится несколькими способами. Наиболее распространено измерение с помощью сантиметровой ленты. Для измерения конечности или сегмента лента матерчатого (портновского) сантиметра прикладывается к конечности (сегменту) в определенных точках. Такими точками являются на верхней конечности акромиальный отросток лопатки, вершина локтевого отростка локтевой кости и шиловидный отросток локтевой кости. Для измерения длины нижней конечности опознавательными точками являются, передняя верхняя ость подвздошной кости – надколенник – внутренняя или наружная лодыжка. Для измерения длины сегментов нижней конечности в качестве опознавательных точек используют вершину большого вертела бедренной кости-щель коленного сустава (для измерения длины бедра) и щель коленного сустава-вершина лодыжки (для измерения длины голени) (рис. 19, 20).Результаты измерений записывают в виде таблички, где сравнивается длина измеряемых расстояний, а в итоговой строке приводится разница измерений. Вместо таблички результаты измерения могут быть записаны в виде текста, далее следует оценка его результатов – какой характер носит укорочение.

Рис. 19 Рис. 20

Различают и с т и н н о е (или а н а т о м и ч е с к о е) укорочение – когда один сегмент действительно короче за счет потери костного вещества; к а ж у щ и е с я или п р о е к ц и о н н о е укорочение возникающее при порочной (сгибательной, приводящей) установки конечности в суставе, или же при сращении диафизарных переломов под углом и о т н о с и т е л ь н о е, или д и с л о к а ц и о н н о е, укорочение конечности в связи со смещением суставных концов костей (вывихи). По сумме всех результатов укорочение конечности может быть с у м м а р н ы м или ф у н к ц и о н а л ь н ы м.

Точность измерения длины конечностей сантиметровой лентой составляет плюс минус один полтора сантиметра, что удовлетворяет целям клинического обследования больного.

Окружность конечности измеряют в сантиметрах на уровне сустава, в верхней, средней и нижней третях (рис. 21).

Рис. 21

Движения

Исследование движений начинают с определения объема активных движений, т.е. тех, которые выполняет сам больной.

Пассивные движения определяет исследуемый. Необходимость в этом возникает при неврологических нарушениях мышечной атрофии, агравации и симуляции пациентов и т.д.

1.3.2. Определение объема движения в суставах

Традиционный способ заключается в том, что бранши медицинского угломера (это школьный транспортир с двумя линейками, одна из которых закреплена неподвижно по линии 0-180^о, а другая шарнирно соединена с нею на уровне по середине шкалы транспортира по 90^о, и конец ее заострен в виде стрелки, устанавливаемой на 0^о) устанавливают по оси сегментов, а шарнир транспортира устанавливают над центром вращения сустава. Конец подвижной бранши, движущийся по шкале транспортира, указывает угол, на величину которого возможно движение. Отсчет ведут от исходного положения, т.е. того положения, которое занимает конечность при вертикальном положении туловища. Для локтевого, тазобедренного и коленного суставов исходным является положение полного разгибания – 180^о; для плечевого сустава отсчет ведут от 0^о; движения в голеностопном суставе отсчитывают от 90^о, т.е. от такого положения, при котором стопа перпендикулярна голени. Также от90^о определяют отведение (угол больше 90^о) и приведение (угол меньше 90^о) в тазобедренном суставе (рис. 22). При этом неподвижную браншу угломера устанавливают под линией, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, подвижную браншу – по оси бедра.

Полученные данные сравнивают с данными противоположной (здоровой) конечности, которая служит эталоном.

Рис. 22

Наряду с нормальным объемом движений суставов и избыточными движениями в суставах (повреждения сумо-связочного аппарата, внутрисуставные переломы) возможны ограничения этих движений.

Различают анклиоз – полное отсутствие движения в суставах; регидность – резкое ограничение движений в суставе, называемое иногда качательными движениями (меньше 5^о) и контрактуру – ограничение движений в суставе (от 5^о до остаточных 5^о).

Сохранившийся объем движений в суставе вплоть до неподвижности исследуют описанными выше методами, а по результатам измерений делают заключение об амплитуде движений в суставе – в функционально-выгодном и функционально-невыгодном объеме.

Статика и ходьба.

Отмечают возможность стояния и ходьбы без дополнительной опоры в виде костылей, трости, специальных приспособлений в виде подвижного манежа с подпорами под мышки (типа детских ходунков) и с помощью посторонних лиц. Учитывают необходимость применения корсетов, ортезов, протезов, ортопедической обуви и т.п.

Описывают хромоту – щадящую при наличии болевых ощущений и не щадящую – при их отсутствии.

В истории болезни отмечают также, полностью или частично нагружает больной исследуемую конечность.

1.3.3. Общее состояние больного

Общее состояние больного, соответствие его предполагаемому диагнозу.

Сознание (оценка нарушений сознания по шкале Глазго, см).

Рост, масса тела.

Видимые слизистые и кожные покровы – цвет, влажность, тургор. Увеличение региональных лимфатических узлов, их консистенция и подвижность.

Система органов дыхания

Норма грудной клетки, ее видимые деформации, участие в дыхании. Тип и частота дыхания. Наличие мелкоточечных петехиальных кровоизлияний на коже верхней половины туловища. Сравнительная перкуссия грудной клетки. Определение подкожной эмфиземы. Пальпация грудной клетки при подозрении на переломы ребер. Определение границ легких. Аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система

Определение верхушечного толчка сердца. Перкуторное определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца: определение ритма, тонов сердца, наличие шумов. Пульс на периферических сосудах – частота, ритм, наполнение и напряжение. Артериальное давление.

Система органов пищеварения.

Зубы, язык. Величина и форма живота, следы ушибов на брюшной стенке. Участие живота в акте дыхания. Печеночная тупость; притупление перкуторного звука в отлогих местах, смещаемость этого притупления при перемене положения тела больного. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). Пальпация печени и селезенки. Наличие грыж.

1.3.4. Дополнительные исследования

Анализ крови и мочи клинические. Исследование ОЦК (гематокрита) и газов крови у больных с тяжелой травмой. Определение сахара крови. Определение содержания алкоголя в крови. Зарисовка контуров рентгенограммы, описание рентгенограммы (в двух проекциях).

1.4. Клинический диагноз

(Клинический диагноз формулирует студент по данным объективного и дополнительных исследований).

1.5. План обследования и лечения больного

Включает назначение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования; назначение операций и врачебных манипуляций; назначение инфузионно-трансфузионной терапии и медикаментозные назначения.

1.6. Течение болезни

Раздел содержит данные ежедневного врачебного осмотра и изменения в динамике состояния больного; результаты новых исследований; изменения в ведении больного (включая операции, перевязки, вправления, изменения в системе постоянного скелетного вытяжения и т.д.), новые медикаментозные назначения.

1.7. Классификация и лечение переломов данной группы

Раздел является рефератом УИРС. Источники литературы рекомендуют преподаватели. Учебники и справочники не должны быть основными источниками информации.

1.8. Эпикриз

Отражает суть происшедшего с больным: дата, обстоятельства травмы (заболевания), проведенное в стационаре лечение с деталями и подробностями, необходимыми врачу амбулаторно-поликлинического отделения (отделения реабилитации), указание на продолжительность иммобилизации поврежденных сегментов гипсовыми повязками или аппаратами компрессионно-дистракционного остеосинтеза, дата явки для повторного осмотра и рекомендации по нагрузке поврежденного сегмента.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Содержит библиографические данные источников литературы, использованных при обработке темы и написании истории болезни курируемого больного.