Основные понятия. Переломом называется полное нарушение анатомической целости кости, вызванное действием внешней силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Переломом называется полное нарушение анатомической целости кости, вызванное действием внешней силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Неполное нарушение целостности кости, когда связь между ее частями нарушается не полностью, принято называть неполным переломом.

Различают переломы травматические и переломы патологические. В подавляющем большинстве случаев встречаются переломы неизмененной кости, вызванные действием внешней силы, т.е. травматические переломы, которые в повседневной практике и медицинской документации называются просто «перелом».

Переломы костной ткани, пораженной патологическим процессом (первичная опухоль, метастазы опухоли, остеомиелит и т.п.), происходят обычно под воздействием небольшой внешней силы либо вообще без видимой причины и называются «патологическими». В последние годы в зарубежной, а затем и в отечественной медицинской литературе появилось определение «инволютивный перелом», относящееся к случаям переломов костной ткани, утратившей свою механическую прочность из-за возрастных изменений кости в старческом возрасте.

Если область перелома через поврежденные мягкие ткани и кожные покровы сообщена с внешней средой, то такой перелом называется о т к р ы т ы м, а если такого сообщения нет – з а к р ы т ы м.

В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делятся на диафизарные, эпифизарные и метафизарные. Если перелом произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то он называется в н у т р и с у с т а в н ы м. Разъединение кости по линии эпифизарного хряща носит название эпифизеолис и наблюдается только в детском и юношеском возрасте. Если наряду с разъединением кости по эпифизарному хрящу отделяется и участок костной ткани, то такое повреждение носит название «стеоэпифизеолиз».

В зависимости от механизма происхождения различают следующие виды переломов: 1) от сдавления (сжатия), 2) сгибания, 3) скручивания, 4) сдвига, 5) отрыва.

В зависимости от направления плоскости перелома кости различают: 1) поперечный, 2) косой, 3) винтообразный, 4) продольный, 5) оскольчатый переломы.

Переломы трубчатых костей на границе диафиза и метаэпифиза, в механогенезе возникновения которых преобладало действие силы сжатия, обычно носят характер вколоченных или сколоченных. При вколоченных переломах более тонкий и прочный диафиз внедряется в губчатый метаэпифиз (переломы шейки плечевой кости, переломы шейки бедренной кости). При сколоченных переломах такого внедрения одного отломка в другой не происходит, но отломки прочно сцепляются на уровне перелома вследствие захождения мелких выступов обоих фрагментов друг за друга. Надкостница при таких переломах повреждается частично, смещения не бывает совсем или оно незначительно.

Все переломы можно условно подразделять на две большие группы – переломы без смещения и переломы со смещением отломков. Различают четыре основных вида смещения: по ширине, по длине, по оси (или под углом), ротационные (или по периферии). Величина смещения по длине выражается в сантиметрах, по ширине – в сантиметрах или по отношению к поперечнику кости – на целый поперечник, на полпоперечника и т.д. Смещение по оси выражают в градусах, а ротационные – в градусах или просто указывают: «внутренняя ротация», «наружная ротация».

2.1. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Правильный выбор лечебных мероприятий возможен после точного выяснения характера и механизма травмы, локализации и морфологии перелома. Существующее мнение о том, что диагностика переломов костей конечностей не представляет трудностей, глубоко ошибочно. Действительно, поставить диагноз закрытого перелома диафиза бедренной или плечевой кости или открытого, с выстоящими в рану тканей костными отломками перелома голени может и врач, не имеющий специальной подготовки по травматологии, но диагностика ряда переломов костей конечностей, особенно в области плечевого и локтевого суставов, голеностопного сустава и стопы нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных ортопедов-травматологов.

Диагностика переломов костей конечностей основывается на правильном, направленном выяснении анамнеза и установлении механогенеза повреждения, детального клинического обследования и, что особенно важно, рентгенологического обследования поврежденного сегмента.

Собирая анамнез, студент должен не просто констатировать факты, а сразу интерпретировать, сопоставлять обстоятельства травмы и силу травмированного агента с выявленными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Известны случаи, когда, выявив перелом одного какого-либо сегмента или даже один из переломов на протяжении данного сегмента, врачи не диагностируют или диагностируют с большим опозданием переломы других локализаций у того же больного.

Чрезвычайно важное значение имеет современная диагностика нарушений непрерывности, сдавления периферических нервов и повреждений крупных сосудов, поскольку промедление в диагностике данных осложнений переломов костей конечностей чревато самыми тяжелыми и порой необратимыми последствиями.

Как известно, симптомами, позволяющими распознать перелом, является боль, деформации, припухлость, патологическая подвижность, крепитация и нарушение функции. Боль при переломах, как правило, носит локальный характер. Выявляется она последовательной пальпацией, которую начинают с заведомо неповрежденной кости, приближаясь к предполагаемому месту повреждения. В некоторых случаях боль выявляют нагрузкой по оси отдаленных участков конечности. Например, нагрузка по оси нижней конечности при переломе шейки бедренной кости вызывает отраженную болезненность в месте перелома. Деформация сопутствует всем переломам со смещением фрагментов, однако при поднадкостничных переломах, при вколоченных переломах и переломах без смещения деформация может отсутствовать. Деформация может быть обусловлена наличием гематомы. Кровоизлияние в ткани, нарушение кровообращения и лимфообращения, отек и явления асептического воспаления в области перелома являются причиной припухлости. Необычная подвижность в области поврежденного сегмента – характерный признак перелома, особенно при его диафизарных локализациях. В меньшей степени она проявляется при под- и надкостничных переломах, эпифизеолизах, метафизарных переломах.

Наряду с подвижностью может выявляться крепитация или шум трения фрагментов. Специально прибегать к выявлению этого симптома не следует, так как больному наносится дополнительная травма, и могут быть повреждены ущемившиеся сосуды и нервы. Если при наличии патологической подвижности крепитация не определяется, это свидетельствует об интерпозиции мягких тканей. Нарушение функции, как правило, сопутствует большинству переломов. Больной не может пользоваться поврежденными органами – производить движения, осуществлять нагрузку и др. Однако следует помнить, что при вколоченных переломах функция существенно может быть и не нарушена.

Немаловажное значение в диагностике переломов имеют также смещение фрагментов и их взаимное расположение. Для многих диафизарных переломов на определенных уровнях типичны смещения фрагментов (наддельтовидные и поддельтовидные переломы плечевой кости, переломы бедренной кости в верхней и нижней трети и многие другие), что позволяет обосновать дальнейшие направленные действия врача по ликвидации этих смещений.

В заключение необходимо остановиться на правильности самого диагноза. Формулирование диагноза должно быть по возможности кратким и излагаться в определенной последовательности:

- вид перелома (закрытый, открытый или огнестрельный);

- характер раны мягких тканей (при открытых переломах);

- направление плоскости перелома;

- одна или обе кости сегмента повреждены;

- какая конечность повреждена (правая или левая);

- уровень перелома;

- смещение фрагментов при диафизарных переломах и нарушение суставных поверхностей при внутрисуставных переломах;

- сопутствующие повреждения сосудов и нервов.

2.2. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При закрытых переломах костей конечностей должна быть произведена транспортная иммобилизация. Техника ее осуществления описана в [4].

При открытых переломах кожные покровы вокруг раны обрабатываются раствором антисептика, на рану наносится препарат «Цимуоль» или его аналоги и накладывается асептическая повязка. Если рана сильно кровоточит (артериальное кровотечение), необходимо наложить жгут на конечность. Жгут следует накладывать через прокладку как можно ближе к ране на срок не более двух часов зимой и один час летом. В сопроводительном документе обязательно указывают время (часы и минуты) наложения жгута больному.

При открытых переломах предплечья, кисти, голени и стопы кровотечение обычно останавливают наложением давящей асептической повязки, а если позволяют обстоятельства – тугой тампонадой раны стерильным перевязочным материалом и наложением асептической повязки.

При переломах костей таза, бедренной кости и множественных переломах костей конечностей, сопровождающихся шоком или угрожающим его развитием, проводятся противошоковые мероприятия. Объем проводимых мероприятий зависит от условий, в которых оказывается помощь (врачебный здравпункт предприятия, участковая больница, амбулатория, травматологический пункт, хирургическое отделение поликлиники, линейная или специализированная бригада скорой медицинской помощи и т.п.).

2.3. РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Сращение переломов происходит путем формирования костной мозоли первичным субстратом которой является гематома, образовавшаяся в месте перелома, и различные клеточные элементы, содержащиеся в ней (периостальные клетки, клетки костного мозга, остеоциты и пр.).

Учитывая морфологическое многообразие источников мозолеобразования в сформировавшейся костной мозоли могут присутствовать следующие ее компоненты:

- периостальная мозоль – образуется из надкостницы;

- интермедиальная мозоль – образуется вследствие пролиферации остеоцитов концов отломков;

- эндостальная мозоль – образуется из клеток костного мозга;

- гетеротопическая (параоссальная) мозоль – образуется вследствие метаплазии клеточных элементов фасции, мышечной ткани и пр. (рис. 1).

Периостальная Рис. 1