Свойства пульса, методика оценки.

Все свойства пульса оцениваются на лучевых артериях. Начинается исследование одновременно на обеих руках (рис.11). Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним нбезымянным). Указательный палец при исследовании пульса должен быть расположен дис-тальнее других по ходу предплечья. Артерии следует слегка сдавливать, чтобы хорошо ощущалась пульсация. Давление на стенку артерии должно быть одинаковым с обеих сто­рон. Оцениваются два свойства: одновременность (синхронность) и величина пульса (оди­накова ли справа и слева). Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный - на той руке, где пульсовая волна больше. Определяются: ритмич­ность, частота, напряжение, наполнение, величина и форма пульса.

Частота пульса в одну минуту определяется подсчетом за 20 с и умножением на 3 или за 30 с и умножением на 2. При аритмии необходимо считать в течение целой минуты и повторять подсчет несколько раз. определяя среднюю частоту пульса. При аритмии также необходимо выяснить, нет ли дефицита пульса. Для этого два исследователя одновременно считают: один - число сердечных сокращений, второй - частоту пульса. Руководит подсче­том, начиная счет вслух («раз. два»), а через минуту говоря «стоп», тот, кто слушает сердце. Разница в количестве сердечных сокращений и пульсовых волн и является мерой дефицита. Целесообразно повторить подсчет несколько раз.

Напряжение пульса зависит от величины диастолического артериального давления, жесткости стенки артерии и объема окружающих артерию мягких тканей. Оно определяется следующим образом (рис.12): хорошо ощущая пульс тремя пальцами, (указательный распо­лагается дистальнее по ходу артерии!), врач сдавливает артерию безымянным пальцем до тех пор, пока под средним и указательным пальцами пульс не исчезнет. Минимальная сила сдавлсния артерии, необходимая для исчезновения пульса, и определяет его напряжение.

Если после определения напряжения пульса расслабить безымянный палец, то средний и указательный ощутят более объемную волну, по величине которой обычно судят о наполнении пульса, хотя правильнее было бы говорить о добавочном наполнении за счет увеличения объема пульсовой волны из-за предшествующей задержки кровотока. Истинное наполнение можно определить после полного пережатия артерии, постепенно уменьшая давление до тех пор, пока перестанут определяться последние слабые колебания стенки ар­терии.

Ритмичность оценивается по равенству (или неравенству) интервалов между пуль­совыми волнами. Об аритмия свидетельствуют также выпадения пульсовых волн и измене­ние их величины. Частые варианты аритмий: 1) дыхательная, когда частота пульса меняется при вдохе и выдохе, 2) беспорядочный ритм с волнами разной величины (мерцательная аритмия или частая экстрасистолня), 3) выпадения отдельных пульсовых волн на фоне пра­вильного ритма или отдельные преждевременные, часто более слабые, пульсовые волны с последующим более продолжительным интервалом (экстрасистолия).

Величина пульса отражает повышение давления в артериях, обусловленное прирос­том наполнения. Она прямо пропорциональна количеству крови, выбрасываемой левым же­лудочком, и обратно пропорциональна тонусу стенки артерии. Величина пульса увеличива­ется при увеличении ударного объема и при снижении тонуса артерии (например, у пациен­тов с лихорадкой или аортальной недостаточностью) и уменьшается при снижении ударно­го объема или увеличении тонуса сосудов. Палышторной мерой величины пульса является величина, на которую поднимается пульсовой волной пальпирующий палец, давление кото­рого на артерию должно медленно ослабевать до тех пор, пока палец полностью перестанет ощущать удары стенки артерии.

77. Что такое положительный и отрицательный венный пульс, в каких случаях он наблюдается, на каких венах?

На нормальной флебограмме наиболее выражена волна а, поэтому такая форма кривой венного пульса называется предсердной. При одновременной записи флебограммы и сфигмограммы максимальному подъему кривой сфиг­мограммы в норме на флебограмме соответствует отрицательное отклонение (х), поскольку при систоле желудочков и изгнании крови в артериальную си-'стему начинаются диастола предсердий и приток в них крови из вен. Отсюда происходит второе название нормального венного пульса — отрицательный венный пульс.

В патологии меняется величина отдельных волн флебограммы, которые могут увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать. Например, при затруднении оттока крови из правого предсердия вследствие сужения правого атриовентрикулярного отверстия, при повышении давления в правом желу­дочке увеличивается сила сокращения предсердия и волна а возрастает.

При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отри­цательная волна х. Это приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной волной v, и спадает в период диастолы (от­рицательная волна у). Такая форма венного пульса называется желудочковой.

Регистрируя желудочковый венный пульс синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему сфигмограммы соответствует уже не систолический коллапс вены, а также положительное отклонение — волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс положи­тельным венным пульсом (см. рис. 48).

Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недоста­точности трехстворчатого клапана, появляется при выраженном венозном за­стое в большом круге кровообращения, при мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т. д.