Состав желчных камней.

Выделяют три основных вида желчных каиней: холестериновые, черные пигментные и коричневые пигментные. В западных странах чаще встречаются холестериновые камни. Несмотря на то, что главным компонентом холестериновых камней является холестерин, в них, как и в камнях других типов, в различных пропорциях встречаются такие компоненты, как карбонат, фосфат, билибирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. По данным кристаллографии, холестерин в желчных камнях присутствует в форме моногидрата и в безводной форме. Природа ядра камня не установлена.

Таблица

Классификация желчных камней.

Состав желчи. В желчи холестерин присутствует в свободной неэстерифицированной форме. Его концентрация не зависит от уровня холестерина в сыворотке. В малой степени на нее влияют пул желчных кислот и скорость их секреции.

Фосфолипиды желчи нерастворимы в воде и включают в себя лецитин ()90% и небольшое количество лизолецитина (3%) и фосфатидилэтаноламина (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не вовлекаются в энтерогепатическую циркуляцию. Желчные кислоты регулируют их эксрецию и стимулируют синтез. Желчными кислотами являются тригидроксихолевая и дигидроксихолевая кислоты. Они связываются с глицином и таурином и под действием кишечной микрофлоры разлагаются до вторичных желчных кислот – дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенохолевая и дезоксихолевая кислоты всасываются и подвергаются энтерогепатической циркуляции. Литохолевая кислота всасыватся плохо, поэтому в желчи присутствует в малом количестве. Пул желчных кислот составляет в норме 2, 5 грамма, а ежедневная продукция холевой и хенодезоксихолевой кислот – в среднем около 330 и 280 мг соответственно.

Факторы, влияющие на образование холестериновых камней.

На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: перенасыщение печеночной желчи холестерином, наличие ядра кристаллизации и осаждение вокруг него моногидрата холестерина в виде кристаллов, нарушение функции желчного пузыря.

Изменение состава печеночной желчи.

Желчь на 85 – 95% состоит из воды. Холестерин, который нерастворим в воде и в норме находится в желчи в растворенном состоянии, секретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фосфолипидных пузырьков. В печеночной желчи, не насыщенной холестерином и содержащей достаточное количество желчных кислот, пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. С включением фосфолипидов в стенки мицелл происходит их рост. Эти смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в термодинамически стабильном состоянии. При высоком индексе насыщения холестерином (при перенасыщении желчи холестерином или снижении концентрации желчных камней) холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны и могут агрегироваться. При этом формируются многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина.

Рис. Строение смешанных мицелл и холестерино-фосфолипидных пузырьков.

Современными классификациями предусматривается

выделение не менее трех стадий ЖКБ

Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет. Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет. Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности). К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).

Вторая стадия ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия ЖКБ — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др.). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вызывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0, 5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в общем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или перемежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клиникой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз сопровождается воспалением (холедохит, холангит).

Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. У больных выявляют существенные различия в степени утолщения и фиброза стенки желчного пузыря и воспалительного инфильтрата.

Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда с рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли обычно быстро исчезают.

Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Боль нередко иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режущей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, особенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.

К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:

§ боль в правом верхнем квадранте живота - острая, эпизодическая (менее 60 с) и схваткообразная (от 1 до 72 ч);

§ безболевые интервалы (от нескольких недель до нескольких месяцев);

§ непереносимость жирной и жареной пищи (часто);

§ флатуленция - повышенное газоотделение (часто);

§ метеоризм - вздутие живота (часто);

§ положительные пальпаторные и перкуторные симптомы типа Мерфи, Кера и др. (иногда отсутствуют даже при обострении хронического калькулезного холецистита);

§ желчные камни и утолщенная стенка желчного пузыря, всегда определяемые на УЗИ;

§ нефункционирующий желчный пузырь, определяемый с помощью оральной холецистографии.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Холедохолитиаз — камни общего желчного протока — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ — три нормы. В 2–10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень ЩФ.

Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит— инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.

Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще справа, желтухой и лихорадкой, нередко сопровождающейся ознобами. Бактериальный холангит — это одно из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструкции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от ряда факторов, прежде всего от длительности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неоднократно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором (обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики) возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда присоединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2–3 суток. При исследовании крови в ряде случаев обнаруживают небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ, преходящую гипербилирубинемию, кратковременное и незначительное увеличение уровня ЩФ.

Подобные обострения холангита чаще связаны с прохождением камня через общий желчный проток, реже обусловлены вентильным механизмом при холедохолитиазе и иногда, возможно, папиллитом (оддитом). В промежутках между эпизодами холестаза симптомы холангита могут отсутствовать. Эту форму холангита относят к хронической, ее течение во многом определяется частотой рецидивов и длительностью холестаза, а также характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный).

Диагностические исследования:

Наиболее эффективным неинвазивным методом определения камней в желчном пузыре является УЗИ. Часто с помощью этого метода диагностируется бессимптомное камненосительство (немые камни). Изредка камни в желчном пузыре не обнаруживаются даже при тщательном исследовании. У некоторых больных желчный пузырь не удается визуализировать из-за кишечного газа, фиброза пузыря или его необычного анатомического расположения. УЗИ также оказывается информативным методом выявления обструкции общего желчного протока, диагностики острого и хронического холецистита и оценки функции желчного пузыря, которая определяется до и после использования холекинетиков.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ, когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.

Исследование крови:

При хроническом холецистите вне обострения и бессимптомном холецистолитиазе картина периферической крови нормальная.

При холедохолитиазе отмечается увеличение ЩФ (3 нормы и более) и ГГТП (3 нормы и более).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для ОХ и холангита. Содержание сывороточного холестерина не имеет значения для диагностики холецистита и холангита, но холестерин закономерно повышается при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.

Рентгенограмма брюшной полости имеет диагностическое значение при наличии острых абдоминальных болей. Она может выявить кальцифицирующие камни в желчном пузыре, желчных протоках и в просвете кишки, увеличенную печень и наличие воздуха в билиарном тракте (желчно-энтеральная фистула, холангит, вызванный клостридиями или возникший после хирургического вмешательства).

Для оценки функции желчного пузыря у больного хроническим холециститом, находящегося на консервативном лечении, может быть проведена " оральная" холецистография.

Изотопное сканирование с РФП имеет некоторое диагностическое значение только при ОХ, когда есть возможность оценить функцию желчного пузыря, в том числе определить его отключение в результате обтурации протока.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) используется для диагностики при холестатическом синдроме и для лечения билиарной обструкции (доброкачественной стриктуры в зоне фатерового соска, холедохолитиаза и др.).

Чрескожная транспеченочная холангиография показана в случаях, когда имеются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, выявленные при эхогепатографии, и нет возможности выполнить РХПГ или требуется уточнение состояния внутрипеченочных желчных протоков (заполнение контрастом желчных протоков может быть блокировано опухолью или стриктурой, возникшей на том или ином уровне билиарного тракта).

Лечение ЖКБ.

Выбор адекватной терапии ЖКБ чаще определяется совместно терапевтом, хирургом и пациентом.

Абсолютные показания к операции:

§ острый холецистит;

§ хронический холецистит с обычным анамнезом (рецидивирующие желчные колики) и нефункционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ или холецистографии);

§ камни общего желчного протока: а) у лиц до 70 лет — ЭРХПГ; сфинктеротомия; по показаниям — холецистэктомия; б) у лиц старше 70 лет и при наличии большого операционного риска эндоскопическая сфинктеротомия дает меньшую летальность, но риск рецидива холедохолитиаза остается;

§ гангрена желчного пузыря - срочная холецистостомия (более безопасна, чем холецистэктомия), в дальнейшем возможно проведение холецистэктомии, но нередко можно ограничиться спонтанным закрытием раны;

§ кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем, - операция с устранением кишечной обструкции с последующим проведением холецистэктомии.

Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит, если симптомные проявления болезни связаны с наличием камней в желчном пузыре. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, болезни мочевыделительных путей, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.

В настоящее время наряду со стандартной лапаротомической холецистэктомией широко внедряется в практику лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой состоит в непродолжительном пребывании больного в стационаре (менее 48 ч) и более раннем восстановлении трудоспособности (через 5–7 дней). Лапароскопическая холецистэктомия, если она осуществляется высококвалифицированным специалистом и по строгим показаниям, позволяет быстро и гораздо менее травматично удалять камни из желчного пузыря еще до нарастания симптомов воспаления. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (литотрипсией, растворением камней) состоит в исключении риска рецидива камнеобразования.

Профилактика желчнокаменной болезни

Первую стадию ЖКБ можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования ЖКБ (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений ЖКБ и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики ЖКБ рекомендуется:

В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак - около 8 часов, второй - в 11 часов, обед - в 14 часов, полдник - в 17 часов и ужин - в 21 час). Для больных, предрасположенных к развитию ЖКБ, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд. Неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе и желчного пузыря). В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых " малых" количествах.

Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0, 5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1, 5-2 л в сутки, употреблять только " темные" сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.), после приема пищи принимать препарат аллохол в количестве 3-4 таблеток в сутки. Рекомендуется так называемый " утренний блок": вечером замочить в кипятке от 4 до 10 плодов чернослива (приготовить настой), а утром выпить его и съесть плоды. Затем позавтракать с обязательным употреблением стакана любого сока и небольшого количества салата из свежих овощей или фруктов.

При идиопатическом функциональном запоре наряду с соблюдением соответствующих диетического и физического режимов возможно на короткое время назначать слабительные средства, преимущественно мукофальк или ламинарид (по 4 чайные ложки гранул в сутки) либо форлакс (по 2 пакетика в сутки), либо лактулозу (30 мл сиропа или 20 г гранул в сутки). Другие слабительные средства используются реже.

При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью и др.) наряду с соответствующими пищевым и физическим режимами на длительный период назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки в течение года).

Литогенность желчи с успехом устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодеоксихолевой кислоты (хеносана, хенофалька, хенохола и др.) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком, урсосаном и др.) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.

В ряде случаев возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих процесс камнеобразования.

Учитывая холекинетическую роль интестинальных гормонов, образующихся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (холецистокинина, секретина и др.), а также вовлечение в воспалительный и, как следствие, в атрофический процесс ее слизистой из-за избыточного бактериального роста, целесообразно провести курсовую антибактериальную терапию (кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол или тинидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней). Противогельминтозная и противопаразитарная терапии проводятся по показаниям.

ЖКБ чаще возникает при наличии наследственной предрасположенности (отягощенности), заболеваний печени (жирового гепатоза, гепатитов, цирроза и др.), нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных панкреатитом, дуоденитом, энтеропатиями, моторно-эвакуаторными расстройствами кишечника, включая запоры. Это заболевание нередко встречается у женщин. Возникновению ЖКБ способствуют беременность, избыточная масса тела, а также ряд заболеваний и вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение). В связи с этим профилактика ЖКБ состоит в нормализации функционального состояния печени и билиарной системы, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, и адекватном лечении имеющихся заболеваний. Особое внимание следует обратить на сохранность физической и умственной активности, аппетита, нормализацию индекса массы тела (20-25), купирование симптомов тех или иных заболеваний, включая гемолитическую анемию (например, спленэктомия при болезни Минковского-Шоффара и т. д.).

При постоянном приеме гепабене (растительного препарата, обладающего гепатотропным и желчегонным эффектом) по 2 капсулы после ужина нами с помощью динамической ультразвуковой холецистографии было выявлено восстановление нарушенной сократительной способности желчного пузыря, уменьшение объема остаточной желчи и времени сокращения желчного пузыря. Почти в 100% случаев в результате длительного приема гепабене не только восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря, но и исчезала литогенность желчи. При наличии сладжа и полипозных изменений в стенке желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7, 5 мг на 1 кг массы тела.

Такая терапия у подавляющего большинства больных на первой стадии ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.