Степени риска венозного тромбоэмболизма

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

И

ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

^{РЕКОМЕНДАЦИИ}

^{подгот овлены}

Терапевтами, хирургами, неврологами, акушерами, травматологами,

флебологами, специалистами по патологии гемокоагуляции.

Москва

Год

Рекомендации разработаны рабочей группой экспертов

Под председательством И.Н.Бокарева и В.С.Савельева

Состав группы экспертов:

Акчурин Р.С., Аршинов А.В., Бокарев М.И., Боровков Н.Н., Кириенко А.И., Костин А.А., Копенкин С.С., Краснополький В.И., Медведев А.П., Мельников А.П., Петрухин В.А., Попова Л.В., Сергеев С.В., Симоненко В.Б., Суслина З.А., Яхно Н.Н.

Термин Венозный Тромбоэмболизм (ВТЭ), включает в себя тромбозы вен любой локализации и тромбоэмболию легочных артерий. ВТЭ представляет собой одну из самых серьезную проблем здравоохранения во всех странах мира. Для ВТЭ характерно:

- Высокая распространенность: ежегодно возникают сотен тысяч новых случаев заболевания как в Европе, в Америке и других странах мира. Ею страдают почти 25% населения земного шара.

- Высокая смертность. Ежегодно летальность при ВТЭ, в основном вследствие ТЭЛА, колеблется от 1% у лиц молодого возраста до 10% у пожилых пациентов. При гемодинамической нестабильности пациента она достигает 30%. Самый высокий процент смертельных исходов наблюдается при злокачественных новообразованиях. При повторной ТЭЛА погибают в 2 раза чаще, чем от первичной;

-Частота венозных тромбозов и ТЭЛА варьирует в широких пределах. Так, они выявляются у 5- 30% пациентов в общей хирургии, у 15% больных в терапии, у 40 - 70% лиц, перенесших большие ортопедические операции. У одного из трех

пациентов с тромбозами вен нижних конечностей в течение 5 лет развивается ПТС разной степени выраженности. Частота развития ПЛГ выявляется у 1, 0% лиц, перенесших ВТЭ, в течение первых 6 месяцев, у 3, 1% - через 1 год и у 3, 8% - через 2 года;

- Диагностика ВТЭ трудна. При жизни правильный диагноз ставится меньше чем у половины больных. Больше 90% смертей от ТЭЛА возникает у не леченых пациентов, у которых тромбоэмболия не была диагностирована.

- ВТЭ может проявляться молниеносным течением заболевание со смертельным исходом. Почти 50% лиц с ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее возникновения.

- Часто ВТЭ имеет малосимптомное или бессимптомное течение. Но и при этом возникают серьезные последствия, как краткосрочные, так и долгосрочные. Ими являются посттромботическая легочная гипертензия (ПЛГ) и посттромботический синдром (ПТС).

Венозный тромбоэмболизм вызывается рядом причин, как генетических, так и приобретенных. Они могут быть связанны как с замедлением кровотока, так и повышенной склонностью крови к формированию тромбов, обозначаемой как тромбофилия. Некоторые причины венозного тромбоза были давно известны. К ним относятся иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма, гипс, беременность, послеродовый период, неоплазмы и прием женских половых гормонов. Они представлены в таблице №1. Количество тромбофилий, наличие которых было выявлено лишь в 1955 году, продолжает увеличиваться. Известные тромбофилии представлены в таблице №2. Предполагается, что почти у каждого пациента, помещенного в стационар, имеется о крайней мере один фактор риска развития ВТЭ, а у 40% количество таких факторов насчитывается не менее трех. Среди тромбозов, которые развились во время госпитализации и были документально подтверждены, от 10 до 40% приходились на терапевтические и хирургические стационары, и почти 60% на ортопедические. Среди пациентов, выписанных из американских больниц, послеоперационные ВТЭ были наиболее распространенным осложнением, второй наиболее распространенной причиной длительного пребывания больного в стационаре и третьей причиной смерти.

Все вышеперечисленное подчеркивает необходимость эффективной профилактики венозного тромбоэмболизма. Именно она может изменить к лучшему печальную статистику. Многочисленные проведенные исследования показывают несомненную эффективность профилактических мер. При этом использование профилактических малых доз нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (НМГ), или антагонистов витамина К (АВК) практически не сопровождаются серьезным увеличением частоты клинически значимых кровотечений.

Следует знать, что проведение профилактики венозного тромбоэмболизма обходится почти в 2 раза дешевле, чем лечение последствий этой патологии.

Известно несколько факторов риска развития венозного тромбоэмболизма. Часто значимость их различна. Отдельные факторы могут сами по себе, в индивидуальном порядке вызывать развитие ВТЭ. В то же время часто наблюдается совместное действие нескольких факторов риска (ФР), их синергизм. При этом влияние каждого отдельного ФР может отличаться в зависимости от присутствия или отсутствия других факторов риска.

Таблица № 1. Приобретенные факторы риска ВТЭ

Тромбофилией называют наследственную предрасположенность организма к формированию внутрисосудистых тромбов. В настоящее время выделено уже достаточно ее много форм. Все они характеризуются различным влиянием на возникновение венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии. В генезе ВТЭ не вызывает сомнение роль таких форм тромбофилий, как дефицит естественных антикоагулянтов (протеин С, протеин S, антитромбин), резистентность к активированному протеину С, вызванная мутацией LIEDEN, гипергомоцистеинемия, дефект протромбина (G 20210 А).

Таблица № 2. Наследственные факторы риска ВТЭ-тромбофилии.

Необходимо предполагать наличие тромбофилии при наличии следующих клинических признаков:

1. Развитие фульминатной пурпуры у новорожденных или у плодов

2. Наличие тромбозов как глубоких, так и поверхностных вен, ТЭЛА

3. Развитие тромбозов необычных локализаций (вен мозга, печеночных, почечных, мезентериальных вен, всевозможные тромбозы рук, портальной вены или вен яичников.

4. При образовании некрозов кожи, вызванных приемом кумаринов.

5. В случаях сочетаний артериальных и венозных тромбозов

6. При возникновении повторных выкидышей

7. Наличие осложнений во время беременности (задержка роста плода, тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты)

8. Присутствие «тромботической» наследственности

9. Наличие тромбозов у ближайших родственников

10. Формирование повторных тромбозов без видимых причин - идиопатические тромбозы

11. Возникновение тромбозов во время ситуаций, обычно легко переносимых людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность.

12. Наличие тромбозов в молодом возрасте

Существуют два основных подхода к оценке риска развитию ВТЭ. Один из них характеризуется подсчета индивидуального риска у каждого конкретного пациента в каждого конкретной ситуации с учетом его всех индивидуальных ФР. Второй подход заключается в оценке риска, который несет человеку конкретная болезнь. Второй подход получил более широкое распространение и рекомендуется многими международными организациями.

По степени значимости выделяют группы низкого, умеренного и высокого риска развития венозного тромбоэмболизма.

Таблица № 3.

СТЕПЕНИ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

Именно степень риска и определяет объем профилактических мероприятий.

Таблица № 4.