Гипертензивные кризы

Код протокола: E-004

Код (коды) поМКБ-10: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

Определение: Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами.

Классификация (JNC-6) по течению гипертензивные кризы подразделяются на:

1. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы

характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов:

1. Нейровегетативная.

2. Водно-солевая.

3. Судорожная.

Осложнения гипертензивных кризов:

1.Цереброваскулярные:

а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.

2.Кардиальные:

а) острая сердечная недостаточность;

б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

4. Острая почечная недостаточность.

5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

Факторы риска: Гипертонический криз развивается на фоне:

1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое проявление);

2.Симптоматическая артериальная гипертензия;

3.Реноваскулярная артериальная гипертензия;

4.Диабетическая нефропатия;

5.Феохромоцитома;

6.Острый гломерулонефрит;

7.Эклампсия беременных;

8.Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;

9.Применеие симпатомиметических средств (в частности кокаина);

10.Травма черепа;

11.Тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов:

1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных средств;

2. Психоэмоциональный стресс;

3. Избыточное потребление соли и жидкости;

4. Физическая нагрузка;

5. Злоупотребление алкоголем;

6. Метеорологические колебания.

Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:

Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:

- внезапное начало;

- преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;

- озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;

- гиперемия и влажность кожных покровов;

- жажда;

- головная боль;

- тошнота;

- расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;

- тахикардия;

- в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:

- менее острое начало;

- преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;

- сонливость, вялость;

- бледность;

- отечность;

- головная боль;

- тошнота, рвота;

- парестезии;

- кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:

- резкое повышение систолического и диастолического давления;

- психомоторное возбуждение;

- интенсивная головная боль; головокружение;

- тошнота, многократная рвота;

- тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, двоение в глазах и др.

- потеря сознания;

- клонико-тонические судороги.

Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:

- относительно внезапное начало;

- индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);

- наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

- нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);

- кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;

- выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);

- впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Осложнения гипертензивных кризов:

1. Со стороны сердца:

· Острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии;

· Острая левожелудочковая недостаточность.

2. Острое расслоение аорты.

3. Со стороны головного мозга:

· Острая гипертензивная энцефалопатия;

· Инсульт;

· Транзиторная ишемическая атака.

4. Со стороны почек:

· Острая почечная недостаточность.

5. Со стороны сетчатки глаза:

· Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза.

Дифференциальная диагностика:

Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии.

Диагностический признак

Гипертензивный криз Декомпенсация или ухудшение течения артериальной гипертензии Начало: относительно внезапное повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионарного кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения.

Уровень АД Индивидуально высокий уровень АД (ДАД превышает 120-130 мм.рт.ст.);

Уровень АД соответствует степени артериальной гипертензии.

Отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД.

Поражение органов-мишеней. Симптоматика вегетативных расстройств, поражение органов мишеней.

Отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);

2. Визуальная оценка:

а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности

в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация);

г) наличие периферических отеков.

3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.

5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования.

1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови;

2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям).

Тактика оказания медицинской помощи.

Цель: стабилизация жизненно важных функций организма.

Неосложнённый гипертензивный криз:

1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом.

2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут.

3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤ 160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов.

4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).

5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мг.

При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:

· Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) - внутрь10-40 мг;

· Клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0, 075-0, 150 мг.

При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:

· Каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг;

· Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Осложненный гипертензивный криз:

1.Санация дыхательных путей.

2.Оксигенотерапия.

3.Венозный доступ.

4.Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов.

5.Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами.

6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:

Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение артериального давления:

· Нитроглицерин 0, 5мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0, 4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0, 1% раствора на 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС;

· Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0, 1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;

· В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида;

·Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);

· Варфарин 2, 5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:

Цель: купирование отека легких, снижение артериального давления:

· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида;

·Фуросемид внутривенно 20-100 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:

Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократимости миокарда:

· Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0, 1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг;

· Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0, 1% раствора на 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного;

· Если β -адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2, 5 – 5 мг (0, 25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

· Для купирования болевого синдрома - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);

Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:

Снижение артериального давления быстрое и осторожное.

· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида;

· При судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:

Снижение артериального давления проводят медленно.

· Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида;

Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:

·Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3 мин или капельно в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия;

· Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг.

Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:

· Нифедипин 10-40 мг внутрь;

· Фуросемид 80-100 мг.

Показания к экстренной госпитализации:

· Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

· Осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно- важных функций организма.